Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS)
Описание метода: TMS - это неинвазивная мозговая стимуляция магнитными полями. Катушка, размещенная на голове, генерирует короткие магнитные импульсы, индуцирующие электрические токи в коре головного мозга. В отличие от tDCS, TMS заставляет нейроны непосредственно реагировать (генерировать потенциалы действия), поэтому эффект более локальный и зависит от частоты стимуляции. Низкочастотная TMS (≤1 Гц) обычно подавляет возбудимость коры, тогда как высокочастотная (5-20 Гц) - усиливает. При аутизме исследовали оба подхода: низкочастотную rTMS над префронтальной корой для уменьшения раздражительности и повторяющегося поведения, а также высокочастотную над височно-теменными областями для улучшения социального познания и речи. Курс rTMS, как правило, составляет ~10-20сеансов (ежедневно или через день), по 20-30 минут каждый.
Эффективность и доказательства: За последние 15 лет проведено более десятка клинических испытаний TMS у детей и молодежи с аутизмом. Обзор 2023 (16 исследований, в том числе 9 контролируемых) отметил, что большинство работ сообщают об улучшении как когнитивных, так и поведенческих симптомов после курса TMS. Метаанализ 12 исследований показал умеренный эффект: при применении низкочастотной rTMS к дорсолатеральной префронтальной коре наблюдалось улучшение исполнительных функций и значительное снижение выраженности симптомов по критерию B (ограниченные и стереотипные поведенческие паттерны). В частности, обобщенный размер эффекта для когнитивных показателей составил Hedges' g = 0,735 (то есть умеренно-большой положительный эффект), а для симптомов поведения - g = 0,435. Эти изменения статистически значимы (p < 0,01 для когнитивных и p < 0,001 для поведенческих), что свидетельствует о реальном терапевтическом потенциале TMS при аутизме. Отдельные контролируемые исследования также отмечали уменьшение симптомов раздражительности и гиперактивности (по шкале ABC) после 1 Гц rTMS над префронтальной корой у подростков с РАС. Есть данные об улучшении глаза-в-глаза контакта и социального внимания после стимуляции участка дорсовентральной префронтальной коры (ответственной за социальное восприятие). Важно, что большинство этих исследований небольшие, а только одно было дважды слепым плацебо-контролируемым РКИ. Часто использовали дизайн с листом ожидания или сравнением "до/после" без настоящего шема, что снижает уровень доказательности.
Безопасность: TMS считается относительно безопасным методом, и в контексте аутизма это подтверждено специальным анализом. Мета-анализ 2022 г. оценил частоту побочных эффектов в 11 исследованиях TMS при РАС: общая распространенность нежелательных явлений ~25%, при этом все они были легкими и преходящими. Чаще всего отмечали головную боль после сеанса (~10% случаев), кратковременный дискомфорт мышц лица (15%), повышенную возбужденность или раздражительность в тот день (до 21%). Другие возможные эффекты - легкое головокружение (8%), боль в месте стимуляции на коже головы (6%). Ни одного случая серьезных осложнений (таких как судороги или обморок) не было зарегистрировано; риск эпилептического приступа при соблюдении стандартных протоколов считается крайне низким. Также не выявлено специфических для аутизма факторов риска побочных реакций - частота их не зависела ни от возраста, ни от места стимуляции, ни от режима (диагностическая vs. терапевтическая TMS). Таким образом, профиль безопасности TMS благоприятный, что важно при рассмотрении метода для детей.
Клинические применения и протоколы: Учитывая экспериментальный статус, единой схемы TMS для РАС в настоящее время нет. В исследованиях чаще всего использовали: 1 Гц rTMS над левой дорсолатеральной префронтальной корой (LDLPFC) - по 15-20 мин, 5 сеансов в неделю в течение 2-4 недель. Эта зона связана с исполнительными функциями и контролем импульсов; низкая частота уменьшает корковую возбудимость и, вероятно, снижает повторяющееся поведение и агрессивность. Альтернативно, ряд исследований (включая группу проф. М.Касанова) применяли высокочастотную (10-18 Гц) TMS над височно-теменной областью (например, правой задней верхней височной извилиной, ассоциированной с социальным восприятием) - чтобы усилить активность социальных нейронных сетей. Описаны случаи, когда после курса rTMS родители отмечали, что ребенок стал спокойнее, лучше реагирует на обращения, появились новые слова. Например, в одном открытом исследовании 75% детей с высоко-функциональным аутизмом показали улучшение по шкале социального реагирования (SRS) после 2 недель TMS-терапии. Важно отметить, что эффект TMS часто зависит от начальных особенностей ребенка: некоторые из самых больших улучшений наблюдали у детей старшего возраста или с меньшей начальной степенью тяжести аутизма. Это намекает, что в будущем надо определить, кто лучше всего отвечает на этот метод.
Состояние внедрения: Клиническое использование TMS при аутизме пока ограничено исследовательскими центрами. Регуляторно ни одна страна не одобрила TMS как лечение РАС. В США TMS официально разрешена для депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства и мигрени, но применение при РАС - off-label и проводится только в рамках клинических испытаний или по индивидуальным решениям. Некоторые частные учреждения (вроде TMS-центров в Аризоне, Калифорнии) рекламируют так называемую MeRT-терапию для аутизма - это модифицированная TMS с настройкой частоты по ЭЭГ, однако научных доказательств ее преимуществ пока недостаточно. В Европе такой метод также на стадии исследований: во Франции, Израиле, Италии проводятся клинические испытания iTBS (интермиттирующей тета-ритмической стимуляции) для улучшения социальных навыков при аутизме. В целом, глобально TMS не интегрирована в стандартную практику при РАС, но интерес к ней растет. Перспективы развития включают: применение точного нейронавигационного наведения (чтобы стимулировать конкретные участки мозга, индивидуально определенные по МРТ/ЭЭГ), изучение новых протоколов (например, theta-burst стимуляции, что позволяет за несколько минут давать эффект, эквивалентный более длинной rTMS), а также проведение больших двойных слепых исследований. Только после этого можно ожидать включения TMS в рекомендации - если ее эффективность будет воспроизведена на высоком уровне доказательности.