Современный доказательный клинический протокол лечения мигрени

Медикаментозное лечение

Острая терапия приступов. Цель лечения острого приступа мигрени – скорейшее облегчение боли и сопутствующих симптомов с восстановлением работоспособности. Выбор препарата зависит от интенсивности приступа и индивидуальных особенностей пациента. Для легких или умеренных приступов рекомендуются ненаркотические анальгетики, особенно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) – например, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота (аспирин), напроксен, диклофенак – или комбинированные анальгетики с кофеином. Для среднетяжелых и тяжелых приступов, а также при недостаточной эффективности простых анальгетиков, назначают мигреноспецифические средства – прежде всего триптаны. Триптаны (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан, элетриптан и др.) являются агонистами 5-HT_1B/1D-рецепторов серотонина и высокоэффективны для купирования мигрени: около 70–80% пациентов получают облегчение в течение 2 часов. Их рекомендуется применять как можно раньше после начала боли. При недостаточном эффекте монотерапии триптаном целесообразно повысить дозу до максимального или последующего приступа попробовать другой триптан. Доказано, что комбинация суматриптана (50–100 мг перорально) с напроксеном (550 мг) дает лучший результат у пациентов с частичным ответом на триптан, чем каждое из этих средств в отдельности. Дигидроэрготамин (ДГЭ) – эрготаминовый производный – может применяться как альтернативное вазоконстрикторное средство (интраназально или инъекционно) при тяжелых приступах, хотя переносимость его хуже, чем у триптанов. Для облегчения тошноты и рвоты во время мигрени дополнительно назначают антиэметики: метоклопрамид или прохлорперазин (особенно внутривенно в условиях стационара). В отделении неотложной помощи эти препараты (в/в метоклопрамид, прохлорперазин) рекомендованы как средства первой линии, а внутривенный дексаметазон может быть добавлен для профилактики рецидива головной боли. Следует избегать назначения опиоидов при мигрени, поскольку они не эффективны специфически и повышают риск злоупотребления (рекомендуется не применять морфин, гидроморфон и другие опиоиды). Для пациентов с выраженной тошнотой или рвотой полезно применять неоральные формы лекарства: суппозитории, назальные спреи (например, суматриптан или золмитриптан интраназально) или подкожные инъекции суматриптана – это обеспечивает всасывание даже при нарушении перорального приема.

Стратегия выбора терапии острого приступа в зависимости от тяжести: при легких/умеренных атаках эффективны НПВС, ненаркотические анальгетики (парацетамол) или комбинированные средства с кофеином; при среднетяжелых или тяжелых приступах (а также при более легких, не поддающихся лечению) следует сразу применять «мигреноспецифические» препараты – триптаны или дигидроэрготамин; новые опции (гепанты, ребенка) зарезервированы для случаев неэффективности или противопоказаний к триптанам.

Выбор стратегии может быть «стратифицирован» (в зависимости от тяжести приступа сразу назначать соответствующий уровень терапии) или «поэтапный» (step-care – начиная с более простого средства и переходя к более сильному при неэффективности). Современные рекомендации предпочитают стратифицированный подход, поскольку он приводит к более быстрому облегчению и более высокой удовлетворенности пациентов по сравнению с поэтапным постепенным наращиванием терапии. Впрочем, при ресурсных ограничениях или в легких случаях применим и ступенчатый подход: например, Европейская федерация головной боли (EHF) рекомендует при первых трех приступах мигрени попробовать НПВС, и только в случае их неэффективности переходить к триптанам; При отсутствии эффекта от трех разных триптанов следует рассмотреть переход на другой класс препаратов (гепанты или ребенка). Гепанты – это пероральные антагонисты рецептора CGRP (улепант, римегепант и др.), появившиеся недавно; ребенка – агонисты 5-HT_1F-рецепторов (лазмидитан) – также новый класс. Их можно применить для купирования приступа у пациентов, которым триптаны противопоказаны (через сердечно-сосудистые заболевания) или неэффективны. Согласно консенсусу, гепанты и ребенка следует назначать только после испытания по меньшей мере двух различных триптанов, поскольку прямые данные об их преимуществе над триптанами отсутствуют, к тому же они драгоценны. В отдельных случаях, когда приступ длится более 72 часов (status migrainosus) или не подвергается стандартной терапии, применяют госпитализацию и внутривенные инфузии: ДГЭ, метоклопрамид, или препараты вальпроата, сульфата магния, глюкокортикоиды. Важно также предостеречь пациента по предотвращению медикаментозного абуза: слишком частое употребление симптоматических средств само по себе может привести к хронизации боли (мигрени с медикаментозной превентивной головной болью). Общие рекомендации – ограничить прием скорой помощи не более 2 дней в неделю (≤8 дней в месяц для триптанов или комбинированных анальгетиков; ≤10–15 дней для НПВС). Если пациент нуждается в более частом купировании, следует решать вопрос о назначении профилактического лечения.

Профилактическая (межнападная) терапия. Профилактическое лечение мигрени направлено на снижение частоты, интенсивность приступов и улучшение качества жизни. Решение о его начале принимается при частых или тяжелых мигренях: общей рекомендацией является предлагать профилактику, если мигрень случается ≥4 дней в месяц, или реже, но приступы очень тяжелые или приводят к значительной инвалидизации. Также показаны неэффективность, противопоказанность или плохая переносимость острых препаратов. Профилактические средства принимаются ежедневно (независимо от наличия боли) длительным курсом – оценить эффективность можно через 2–3 месяца, а оптимальный курс составляет не менее 6 месяцев. Начинают с малых доз и медленно титруют до эффективной, чтобы минимизировать побочные эффекты.

Основные группы препаратов для профилактики мигрени с высоким уровнем доказательности (уровень A по данным клинических установок) включают β-блокаторы, некоторые антиконвульсанты, а также антитела к CGRP. Бета-блокаторы первой линии: пропранолол (80–240 мг/сут), метопролол (50–200 мг), тимолол или атенолол – снижают частоту приступов путем воздействия на адренергическую систему. Они являются одними из древнейших используемых профилактических средств, эффективность подтверждена контролирующими исследованиями (снижение частоты мигрени на ~50% у значительной доли пациентов). Антиконвульсанты: топирамат (50–100 мг/сут) и вальпроевая кислота/вольпроат натрия (500–1500 мг/сут) также имеют доказательную эффективность (уровень A). Топирамат рекомендован как один из препаратов выбора для профилактики эпизодической мигрени, но следует медленно подбирать дозу из-за возможных побочных эффектов (парестезии, когнитивные жалобы и т.п.). Вальпроат эффективен, однако его применение ограничено из-за тератогенности и нежелательного использования у женщин репродуктивного возраста (его не следует назначать женщинам, которые могут забеременеть, без надежной контрацепции). Антидепрессанты: чаще всего используется амитриптилин (трициклический антидепрессант) в дозах 10–75 мг на ночь – он может уменьшать частоту мигрени, особенно у пациентов с сопутствующей хронической напряженной головной болью или расстройствами сна. Амитриптилин имеет уровень доказательности B (хорошая эффективность, хотя данных меньше). Альтернативно применяют венлафаксин (75–150 мг/сут, антидепрессант СНРЗ) – также уровень B . Современные рекомендации предостерегают от назначения флуназарина (блокатор кальциевых каналов, доступный в некоторых странах) или цинаризина без строгого контроля, поскольку хотя они могут быть эффективными, побочные эффекты (снотворный эффект, увеличение веса, экстрапирамидные симптомы) ограничивают их использование. Антагонисты рецепторов ангиотензина II: кандесартан (16–32 мг/сут) имеет подтвержденную эффективность, сравнимую с пропранололом, и рассматривается как опция первой линии (уровень A), особенно в случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны. Также у некоторых пациентов используют блокаторы кальциевых каналов (например верапамил), однако доказательная база для них слабее при мигрени, за исключением специальных ситуаций (верапамил больше применяется при кластерной головной боли).

Моноклональные антитела к CGRP (или его рецептору) - это новейший класс профилактических средств, разработанный специально для мигрени. К ним относятся эренумаб (антитело к рецептору CGRP), галканезумаб, фреманезумаб, эпинезумаб (антитела к лиганду CGRP). Эти препараты вводятся подкожно или внутривенно раз в 1-3 месяца и продемонстрировали высокую эффективность в снижении числа дней с мигренью при как эпизодической, так и хронической форме, с минимальными побочными явлениями. Например, в исследованиях антитела снижали частоту мигренозных дней примерно на 50% у половины пациентов, которые не отвечали на предыдущие пероральные профилактические средства. Учитывая стоимость, большинство международных протоколов рекомендуют применять CGRP-антагонисты у пациентов, не достигших успеха как минимум с двумя традиционными профилактическими препаратами. Однако некоторые эксперты считают, что при отсутствии противопоказаний их можно рассматривать и как вариант первой линии у пациентов с частыми и тяжелыми мигренями, учитывая высокую эффективность и лучшую переносимость по сравнению со старыми препаратами. Антитела к CGRP не следует назначать беременным и кормящим, а также пациентам с неконтролируемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или тяжелыми психическими расстройствами (из-за отсутствия опыта в этих группах). Ботулотоксин типа A (onabotulinumtoxinA) - инъекции по схеме в мышцы головы и шеи - является доказательно эффективным методом профилактики хронической мигрени (мигрень ≥15 дней в месяц). Препарат вводится по 155-195 ЕД каждые 12 недель и показал снижение частоты головной боли при хронической форме. Он официально одобрен для хронической мигрени и включен в протоколы как вариант терапии выбора для таких пациентов. Для эпизодической мигрени ботулотоксин не эффективен по данным исследований.

В целом, выбор профилактического препарата индивидуализируется в зависимости от сопутствующих состояний: например, при гипертензии или тахикардии предпочтение β-блокаторам, при сопутствующей депрессии - венлафаксину или амитриптилину, при ожирении или эпилепсии - топирамату, при хронической мигрени - ботулотоксину или CGRP-антителам. Иногда достигают успеха комбинированием двух профилактических средств в меньших дозах, хотя данных о комбинированной терапии пока ограничено. Важно постепенно подбирать дозу и следить за дневником головной боли. При успешном контроле мигрени через 6-12 месяцев можно попробовать постепенно отменить профилактический препарат. Пациента следует предупредить, что эффект профилактики не наступает сразу, а также подчеркнуть важность избегать чрезмерного употребления острых средств, которое может свести на нет успех профилактики.

Физиотерапевтические (нейростимуляционные) методы

Кроме фармакотерапии, все большее значение приобретают немедикаментозные аппаратные методы лечения мигрени. К ним относятся различные способы нейростимуляции - как неинвазивной через кожу, так и инвазивные - которые модулируют нервную систему и могут уменьшать частоту или интенсивность приступов. Многие из этих методов являются относительно новыми, но уже имеют доказательную базу эффективности при мигрени.

• Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS). Метод заключается в генерировании магнитных импульсов, проникающих сквозь череп и индуцирующих электрические токи в мозге. При мигрени исследовали как одноразовую импульсную TMS (single-pulse TMS) для купирования приступов с аурой, так и повторную TMS (rTMS) низкой или высокой частоты для профилактики. Данные по острому лечению: один плацебо-контролируемый trial показал, что однократная TMS по тылу во время ауры увеличивает процент головной боли, которая не развилась или прошла за 2 часа, по сравнению с фиктивной стимуляцией. Это легло в основу разрешения портативного устройства sTMS (SpringTMS, США) для самолечения приступов мигрени. Для профилактики мигрени больше исследовалась rTMS. Метаанализ 2020 года обнаружил, что высокочастотная rTMS моторной коры (M1) имеет статистически значимый, хотя и умеренный, эффект в снижении частоты мигрени. Другие протоколы (например, rTMS префронтальной коры) пока не показали убедительной пользы . Метод TMS хорошо переносится; типичные ощущения - легкие удары по коже головы, иногда головокружение. Противопоказания: наличие металлических имплантов или стимуляторов в теле, эпилепсия (из-за риска провокации судорог при rTMS). В целом, транскраниальная магнитная стимуляция рассматривается как дополнительный метод, особенно у пациентов с аурой и недостаточным эффектом медикаментов.
• Чрескожная электростимуляция нервов (TENS). Это неинвазивная электростимуляция через кожу, обычно нервов лба или затылка. Наиболее известным является устройство Cefaly - наголовный электростимулятор надбровного отдела тройничного нерва. RCT 2013 года (PREMICE) показало, что ежедневное 20-минутное использование Cefaly приводило к значимому уменьшению месячного количества мигреней по сравнению с плацебо-устройством. Более свежий метаанализ подтвердил, что супраорбитальный TENS имеет небольшой, но статистически значимый профилактический эффект. Таким образом, этот метод одобрен в США и Европе для профилактики эпизодической мигрени. Он неинвазивный и практически безопасен (побочно - раздражение кожи). Пациентам, желающим немедикаментозную профилактику, можно рекомендовать пробный курс TENS. Другие методы электростимуляции: окципитальная нервная стимуляция (ONS) - имплантация электродов в затылочные нервы - показала выраженный эффект в рефрактерной хронической мигрени (снижение частоты приступов, эффект большой), но это инвазивная процедура, и результаты различаются. Из-за инвазивности ONS резервируется для самых тяжелых случаев, не ответивших ни на что другое.
• Вагусная нейростимуляция. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва (nVNS) с помощью портативного прибора (например, gammaCore) исследована при мигрени. Механизм - электростимуляция шейного отдела n. vagus через кожу. Некоторые исследования указывают на уменьшение интенсивности боли при остром применении nVNS во время приступа, а также возможное профилактическое снижение частоты при регулярном использовании дважды в день. Однако в метаанализе 2020 года сам по себе эффект nVNS на профилактику не достиг значимости (вероятно, из-за малого количества данных). В то же время, nVNS одобрен FDA для лечения кластерной головной боли и является привлекательным вариантом для пациентов, которые не переносят медикаменты. Как профилактика мигрени, этот метод может быть полезным дополнительно, особенно если есть сопутствующая ваготония или тревожные расстройства, но необходимы дальнейшие исследования.
• Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS). Этот метод применяет слабый постоянный электрический ток через накожные электроды для модуляции возбудимости участков коры. Исследования tDCS при мигрени пока дают противоречивые результаты. Некоторые небольшие RCT продемонстрировали, что анадальная tDCS затылочной (визуальной) коры может повышать порог возбудимости мозга и уменьшать частоту мигрени, тогда как другие не обнаружили разницы по сравнению с плацебо-стимуляцией. Метаанализ 2019 г. отметил, что доказательств недостаточно для однозначных выводов. Сейчас tDCS следует считать экспериментальным методом; продолжаются исследования для оптимизации его параметров (точки приложения - лобная или затылочная кора, полярность тока, продолжительность сеанса и т.д.). Метод неинвазивный и безопасный, поэтому при наличии оборудования может применяться как дополнение (некоторые пациенты отмечают улучшение).
• Лазеротерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение). Это направление, включающее использование лазера низкой мощности для биостимуляции тканей. При мигрени изучалась так называемая лазерная акупунктура - облучение лазером акупунктурных точек, связанных с головой. Свежее рандомизированное исследование 2024 года с участием 60 пациентов с хронической мигренью показало, что добавление лазеропунктуры 810 нм (8 сеансов в течение 4 недель) к стандартной терапии достоверно уменьшило количество дней с мигренью и потребность в анальгетиках по сравнению с плацебо-лазером. Уже через 8-12 недель в группе лазеротерапии мигренозные дни сократились в среднем на 5-7 дней в месяц, тогда как в плацебо-группе только ~1-2 дня. Важно, что побочных эффектов не выявлено. Это обнадеживающие данные, свидетельствующие: низкоуровневая лазерная терапия может быть эффективным дополнением в профилактике хронической мигрени. Механизм действия лазера объясняют улучшением микроциркуляции, противовоспалительным эффектом и стимуляцией митохондриального метаболизма в нейронах. Хотя метод еще не входит в стандартизированные рекомендации, его можно рассматривать в рефрактерных случаях или при невозможности фармакопрофилактики.

Заключение к физиотерапии: Неинвазивные нейростимуляционные методы являются перспективными и полезными дополнениями в лечении мигрени. Согласно систематическому обзору, наиболее многообещающими являются: при острой боли - удаленная электростимуляция (REN, устройство на предплечье, активирующее ноцицептивные волокна и рефлекторно уменьшающее боль); для профилактики - постоянная ONS (инвазивная, при хронической мигрени), транскутанная стимуляция тройничного нерва (Cefaly), перкутанная электростимуляция (PENS) и rTMS моторной коры - все показали статистически значимое снижение частоты мигрени (хотя и умеренное). Другие методы, такие как стимуляция вагуса или tDCS, пока не подтвердили эффективности (нужны дополнительные данные). Важно отметить, что качество доказательств для большинства физиотерапевтических подходов пока умеренное, поэтому их следует применять как дополнительные средства к основному лечению, особенно у пациентов, которые стремятся снизить медикаментозную нагрузку.

Нутрицевтики (добавки и микроэлементы)

Различные пищевые добавки и витамины могут играть вспомогательную роль в профилактике мигрени. Они привлекательны тем, что обычно безопасны, недороги и хорошо переносимы, поэтому их часто выбирают пациенты, которые предпочитают «естественные» методы или имеют противопоказания к лекарствам. Важно, чтобы врач знал об этих средствах и координировал их применение в рамках общего плана.

Наиболее известными нутрицевтиками при мигрени являются: магний, рибофлавин (витамин B₂), коэнзим Q10, мелатонин, а также травяные экстракты - пиретрум девичий (feverfew) и ранее петасит (баттербур). Современные рекомендации даже называют магний, рибофлавин и CoQ10 средствами с уровнем доказательности B (можно рекомендовать) для профилактики мигрени. Ниже представлен кратко каждый из этих нутрицевтиков:

• Магний. Дефицит магния ассоциируется с патогенезом мигрени - в некоторых исследованиях у пациентов во время приступов выявляли пониженный уровень магния в сыворотке и мозге. Магний является кофактором во многих нейрональных процессах, в частности тормозит NMDA-рецепторы и снижает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров. Рандомизированные испытания показали, что прием магния (чаще всего цитрата или оксида магния) в дозе ~600 мг в сутки снижает частоту приступов мигрени по сравнению с плацебо. Особенно эффективным магний может быть при мигрени с аурой и при менструальной мигрени. Учитывая профиль безопасности, Американское общество головной боли рекомендует магний как компонент профилактики для многих пациентов. Побочные эффекты - преимущественно диарея (магний имеет слабительный эффект), поэтому иногда выбирают формы с лучшей кишечной толерантностью (магний-глицинат). Также магний можно вводить внутривенно при острых приступах мигрени с аурой, что в некоторых исследованиях уменьшало интенсивность боли.
• Рибофлавин (витамин B₂). Используется в высокой дозе 400 мг/сут. Механизм действия вероятно заключается в улучшении энергетического метаболизма митохондрий в нейронах, поскольку предполагают, что у мигрени имеет место митохондриальная дисфункция. Клинически несколько плацебо-контролируемых исследований (Boler et al., 1998; Schoenen et al., 1998) показали значимое снижение частоты мигреней при приеме рибофлавина в течение 3 месяцев. Хотя эти исследования были относительно небольшие, метаанализы подтверждают пользу рибофлавина. Следовательно, рибофлавин 400 мг ежедневно рекомендован многими руководствами как безопасное средство для профилактики . Побочные эффекты минимальны (ярко-желтое окрашивание мочи, редко - диарея при очень высоких дозах).
• Коэнзим Q10. Это вещество тоже вовлечено в митохондриальный энергетический обмен. Исследования показали, что прием CoQ10 в дозе 100 мг трижды в день (300 мг/сутки) может уменьшать частоту мигрени уже через 3 месяца приема. В одном плацебо-контролируемом исследовании 2005 г. (Sandor et al.) 61% пациентов на CoQ10 достигли ≥50% снижения частоты мигреней, против 14% в плацебо-группе (p<0,05). Даже комбинированные добавки, содержащие CoQ10, магний и рибофлавин, опробованы: в мультицентровом исследовании Migravent® показано снижение интенсивности боли и улучшение качества жизни (HIT-6) на фоне приема этой комбинации. Хотя первичная конечная точка (уменьшение количества дней с мигренью) формально не достигла статистической значимости, общая тенденция была в пользу активного лечения. Поэтому CoQ10 (300 мг/сут) считается полезным дополнением. Препарат безопасен; иногда может вызывать бессонницу, поэтому рекомендуют принимать не позднее обеда.
• Мелатонин. Это гормон эпифиза, регулирующий циркадные ритмы сна. Мелатонин интересен тем, что нарушения сна и циркадных ритмов часто ассоциируются с мигренью. Несколько исследований показали эффективность мелатонина 3 мг на ночь в уменьшении частоты мигрени. В одном РКИ (2016, Cephalalgia) мелатонин 3 мг не уступал амитриптилина 25 мг в профилактике мигрени, при лучшей переносимости (меньше сонливости на следующий день) и даже превзошел плацебо по проценту пациентов с ≥50% улучшением. Таким образом, мелатонин может быть полезным, особенно у пациентов с нарушениями сна или у тех, кто не переносит амитриптилин. Его преимущество - дополнительно улучшает сон. Рекомендуемая доза 3-5 мг за 30 мин до сна.
• Пиретрум (бирючина девичья, feverfew). Травяной экстракт, традиционное средство от головной боли. Механизм приписывают содержанию партенолида, который может ингибировать высвобождение серотонина из тромбоцитов и уменьшать нейровоспаление. Данные об эффективности противоречивы: ранние исследования 1980-90х давали смешанные результаты. Однако стандартизированный экстракт MIG-99 в двух немецких РКИ показал значительное снижение частоты мигрени по сравнению с плацебо. Согласно обзору Cochrane (2015), в целом данные недостаточны для уверенных выводов, но некоторые пациенты испытывают пользу. Feverfew входил в старые рекомендации как опция (уровень C). В настоящее время в AHS он упоминается как популярный нутрицевтик, хотя научная поддержка ограничена . Побочные эффекты: язвы во рту, расстройства желудка; при длительном приеме внезапная отмена может вызвать синдром отмены с головной болью.
• Петасит (эксTRACT белокопытника, butterbur). В прошлом очень перспективное фитотерапевтическое средство: два RCT (Lipton et al. 2004; Diener et al. 2004) показали, что экстракт корня петасита в дозе 75 мг 2р/день достоверно снижает частоту мигрени (~48% снижение против ~26% у плацебо). На основании этих данных Американская академия неврологии в 2012 г. включила петасит в рекомендации (уровень A). Но впоследствии оказалось, что некоторые препараты петасита содержат гепатотоксические алкалоиды (PAs), которые могут вызвать тяжелое поражение печени. Следовательно, качественные бренды вынуждены проводить очистку от PAs (обозначают «PA-free»). Из-за безопасности беспокойства теперь Butterbur не рекомендуется большинством экспертов, несмотря на эффективность. Если пациент все же желает его принимать, надо контролировать функцию печени и использовать только гарантированно PA-free экстракт.
• Другие добавки. Дефицит витамина D связывают с частыми головными болями; несколько небольших исследований показали, что коррекция дефицита D (2000-4000 МЕ в сутки) может уменьшить частоту приступов, особенно у пациентов с изначально низким уровнем. Витамин B12 (цианкобаламин) иногда добавляют, потому что его недостаток может способствовать неврологическим симптомам, но специфического эффекта при мигрени не доказано. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: диета, богатая омега-3 (рыбий жир) и бедная омега-6, продемонстрировала в РКИ 2021 г. снижение продолжительности и интенсивности головной боли при мигрени - омега-3 оказывают противовоспалительное влияние. Поэтому рыбий жир 2-3 грамма в день можно рекомендовать как дополнение. Альфа-липоевая кислота - антиоксидант; небольшие исследования (2005, 2007) дали неоднозначные результаты: одно показало уменьшение частоты мигрени на 37% при 600 мг ALA, другое не подтвердило. Нужны дополнительные данные. В общем, нутрицевтики следует подбирать индивидуально: их можно комбинировать между собой и с медикаментами. Часто применяют комбинации: магний + B₂ + Q10 - поскольку они действуют на разные звенья и хорошо переносятся. Если пациент настроен на немедикаментозную профилактику, эти добавки могут стать первым шагом, но стоит вести дневник и контролировать эффект через 2-3 месяца.

Психотерапевтические и психосоциальные подходы

В менеджменте мигрени большое внимание уделяется психосоматическим аспектам, триггерам стресса и методам психологической поддержки. Стресс является известным провоцирующим фактором мигрени, а хронический болевой синдром, в свою очередь, приводит к тревожности и депрессии у значительной части пациентов. Поэтому когнитивно-поведенческая терапия и другие поведенческие интервенции направлены на изменение восприятия боли, обучение стресс-менеджменту и релаксационных навыков – является важной составляющей комплексного подхода.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Это структурированная терапия с психологом, обучающая пациента выявлять и модифицировать негативные мысли и поведенческие реакции, связанные с болью. Методы КПТ помогают снизить тревожность ожидания приступов, справиться со страхом боли, выработать стратегии преодоления. Систематический обзор и метаанализ 2021 подтвердил, что КПТ при мигрени достоверно уменьшает частоту головной боли и показатели инвалидизации по MIDAS по сравнению с обычным лечением. Во включенных рандомизированных исследованиях КПТ за 8–12 сеансов достигало ~30–50% снижение частоты мигренозных приступов, что сопоставимо с медикаментозной профилактикой. Отмечалось также улучшение качества жизни, снижение тревожности и депрессивных симптомов. Побочные эффекты минимальны; изредка сообщалось о временном ухудшении головной боли или возникновении интенсивных эмоций в процессе терапии. Следовательно, КПТ имеет уровень доказательности A в профилактике мигрени (по данным US Headache Consortium) и может рекомендоваться как эффективное направление, особенно у пациентов с частыми мигренями и коморбидными эмоциональными расстройствами.
• Техники релаксации. Обучение методам расслабления мышц и психики снижает общий уровень стресса и нейровегетативное возбуждение. Самая распространенная техника – прогрессирующая мышечная релаксация (ПМР) по Джекобсону, заключающаяся в последовательном напряжении и расслаблении разных мышечных групп с фокусом на ощущениях. Также используются дыхательные упражнения, автогенная тренировка. Релаксация является простой и дешевый метод, который пациент может выполнять самостоятельно ежедневно. Неожиданно, она имеет прочную доказательную базу: считается, что ПМР имеет уровень A доказательности для профилактики мигрени (т.е. эффективность подтверждена не менее чем двумя независимыми RCT). В частности, в упомянутом шведском исследовании Варкей (2011) релаксационная терапия 3 раза в неделю не уступала ни физическим упражнениям, ни топирамату в снижении частоты мигрени. Дополнительное преимущество – улучшение сна, уменьшение мышечного напряжения в шее. Таким образом, пациентам рекомендуется овладеть методами релаксации (в идеале под руководством психолога или физиотерапевта сначала) и применять их регулярно, а также во время продромальной фазы мигрени для потенциального предотвращения развития приступа.
• Биологическая обратная связь (биофидбек). Это метод, когда пациенту с помощью приборов демонстрируются его физиологические параметры (мышечное напряжение, кожная температура, пульс и т.д.) и обучают сознательно ими управлять. Чаще при мигрени используют термальный биофидбек (повышение температуры кисти за счет расширения сосудов) и ЭМГ-биофидбек (снижение напряжения мышц чела/шеи). Цель – научить вызвать сосудистую дилатацию в периферии и мышечную релаксацию, что связано с состоянием покоя. Метанализ 2019 (Nestoriuc et al.) показал, что биофидбек уменьшает частоту мигрени ~45% против ~14% в контроле, то есть значимо эффективным. Руководства (AAN, AHS) относят биофидбек к методам с доказательностью A. Недостатки – требует специального оборудования и тренера; однако сейчас появляются и домашние приборы/приложения. Биофидбек можно сочетать с релаксацией и КПТ для лучшего результата.
• Методы осознанности и медитации. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) – это программа, включающая обучение осознанной медитации, сканированию тела, йоге. При хронической боли MBSR зарекомендовала себя как способ снизить реактивность на боль. Для мигрени адаптированный вариант – Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Migraine (MBCT-M), комбинирующий майндфулнесс с элементами КПТ – показал в исследованиях снижение уровня инвалидизации (HDI, MIDAS) и улучшение качества жизни. В одном ЖКД 2019 г. MBCT-M значительно уменьшила мигренозную инвалидизацию по сравнению со списком ожидания, особенно снизила показатель атачного диспособилти (MIDI). Участники также отмечали меньшую интенсивность болей. Практики медитации (необходимо ~20-30 мин в день) помогают изменить восприятие боли: пациент учится принимать ощущения без паники, что часто уменьшает субъективное страдание. Следовательно, техники осознанности и медитации можно рекомендовать как часть программы лечения, они безопасны и оказывают дополнительные положительные воздействия (снижение тревожности, депрессии, улучшение сна).
• Психотерапевтическое образование и поддержка. Важно, чтобы пациент понимал природу своего заболевания, роль триггеров и значение профилактических мер. Образовательные сессии с врачом или медсестрой (так называемый headache school) улучшают приверженность лечению и самоконтролю. Пациентам объясняют важность соблюдения режима, ведение дневника головных болей, своевременного приема лекарств в начале приступа. Также эффективны группы поддержки или онлайн-программы для людей с мигренью – обмен опытом, обучение когнитивным и поведенческим навыкам. Исследования показывают, что участие в таких программах уменьшает депрессивность и тревожность, связанные с мигренью, а также может снизить частоту приступов за счет лучшего соблюдения здорового образа жизни.

Итак, психотерапевтические вмешательства – КПТ, релаксация, биофидбек, майндфулнес – являются действенными немедикаментозными средствами профилактики мигрени, с эффективностью, сравнимой с фармакологической (уменьшение частоты приступов на ~30–50%). Их следует предлагать всем пациентам с хронической мигренью или выраженным влиянием заболевания на жизнь, особенно если есть сопутствующие эмоциональные расстройства или противопоказания к лекарству. Комбинирование нескольких методов (например, КПТ+релаксация+медикаментозная профилактика) дает наилучший результат.

Другие поддерживающие мероприятия (режим и образ жизни)

Помимо конкретных лечебных вмешательств успех контроля мигрени в значительной степени зависит от модификации образа жизни и устранения факторов, способствующих головной боли. Подход к мигрени должен быть холистическим: включать нормализацию сна, здоровое питание, регулярную физическую активность и избегание триггеров. Такие мероприятия являются базисом терапии и рекомендованы всем пациентам.

• Нормализация сна. Неадекватный или нерегулярный сон – один из самых частых триггеров мигрени. Как недосыпание, так и избыточный сон ("уикендные" мигрени) могут провоцировать приступы. Поэтому пациенту следует соблюдать устойчивый режим: ложиться и вставать в одно и то же время ежедневно, спать достаточное количество часов (обычно 7–8 для взрослого). Если есть бессонница – принимать меры гигиены сна (тишина, тьма в спальне, избегание гаджетов перед сном, релаксационные техники). При необходимости можно использовать мелатонин на ночь, как упоминалось, или обратиться в когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (CBT-I). Также полезно выявить и лечить возможные обостряющие мигрень нарушения сна: например, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – у пациентов с храпом, ожирением – лечение СОАС (СРАР-терапия) может уменьшить частоту головной боли (в исследованиях отмечалось улучшение мигрени при использовании СРАР. Итак, регулярный, качественный сон – один из "китов" профилактики мигрени.
• Диета и гидратация. Хотя не существует единой "диеты от мигрени", питание имеет большое значение. Рекомендуется соблюдать здоровую сбалансированную диету, избегать голодания и обезвоживания. Не пропускать приемы пищи: длинные интервалы и колебания уровня глюкозы могут провоцировать приступы. Поэтому пациентам советуют регулярные небольшие приемы пищи, богатой белоком, клетчаткой и полезными жирами, чтобы избегать резких спадов сахара. Выявление индивидуальных пищевых триггеров также важно: у ~10% людей некоторые продукты явно провоцируют мигрень. Типичные триггеры – красное вино и другой алкоголь, зрелые сыры (тирамин), шоколад, продукты с глутаматом натрия (MSG), искусственные подсластители (аспартам), нитраты (в копченостях). Пациенту следует вести пищевой дневник и при наличии повторяющихся связей – избегать соответствующих продуктов. В то же время следует предостеречь от чрезмерно суровых диет: элиминационные диеты имеют противоречивую эффективность и могут привести к нехватке питательных веществ. Если и проводить элиминацию, то целенаправленно и под наблюдением (напр., безглютеновая – только при целиакии и мигрени, что может существенно уменьшить головную боль). Некоторые специальные диетические подходы показали пользу при мигрени: диета с высоким содержанием омега-3 и низким содержанием омега-6 жиров улучшает состояние (меньше и более короткие приступы); кетогенная диета – в исследованиях на тучных пациентах с мигренью привела к значительному уменьшению частоты приступов (возможно, из-за изменения энергетического метаболизма мозга и снижения возбудимости). Однако такие диеты следует применять осторожно и по показаниям. Общая рекомендация – рациональное питание: достаточный белок, свежие овощи и фрукты, цельнозерновые продукты, омега-3 источника (рыба, лен), меньше переработанных продуктов и консервантов. Также важна гидратация: пить достаточно воды в течение дня, ведь обезвоживание часто провоцирует головную боль. Желательно 1,5–2 литра жидкости в сутки (учитывая состояние почек, сердца). Избегать чрезмерного потребления кофеина (200–300 мг в день), поскольку это может приводить к колебаниям сосудистого тонуса и вызывать головную боль от отмены. Небольшое постоянное количество кофеина допустимо и даже может немного предотвращать приступы у некоторых (кофеин входит в состав некоторых комбинированных лекарств от мигрени), но важна стабильность: лучше ежедневно 1 чашка кофе, чем эпизодически 3–4.
• Физическая активность. Регулярные аэробные упражнения оказывают многогранное положительное влияние: улучшают сердечно-сосудистое здоровье, нормализуют вес, снижают уровень стресса. Для мигрени физическая активность является эффективным профилактическим средством: исследования показали, что программа аэробных тренировок (например, 30–40 минут быстрой ходьбы или велотренирование 3 раза в неделю) уменьшает частоту приступов не меньше медикаментов. В рандомизированном исследовании, где сравнивали 3 месяца аэробных упражнений, релаксации и приема топирамата, результаты трех групп были сходны – частота мигрени снизилась примерно одинаково у всех. Ни одна группа не превзошла другую, то есть упражнения оказались столь же эффективны, как и фармакотерапия. Поэтому пациентам с мигренью рекомендуется регулярная дозированная кардио-нагрузка. Лучше всего – аэробные упражнения средней интенсивности (вызывающие умеренное повышение пульса) не менее 150 минут в неделю или ~30 минут 5 раз в неделю. Важно начинать постепенно, чтобы не спровоцировать приступ перегрузки – иногда очень интенсивные тренировки сами могут стать триггером. Оптимально, если физическая активность равномерна и постоянна. Также полезны практики йоги: йога сочетает умеренную физическую нагрузку, растяжение мышц и релаксацию; несколько исследований показали, что занятия йогой 2–3 раза в неделю уменьшают частоту и интенсивность мигрени по сравнению с обычным режимом.
• Избегание вредных привычек и других триггеров. Пациентам с мигренью советуют отказаться от курения, поскольку никотин влечет за собой сосудистые колебания и нейровоспалительные реакции, которые могут провоцировать мигрень. Также следует ограничить употребление алкоголя, особенно красного вина и крепких спиртных напитков – алкоголь является триггером примерно для 30% больных, вызывая приступ того же или следующего дня. На фоне профилактического лечения следует избегать избытка обезболивающих препаратов (как оговорено, чтобы не было медикаментозной головной боли). Благоприятно влияет нормализация массы тела: ожирение увеличивает риск хронизации мигрени, поэтому при высоком ИМТ рекомендуется программа похудения (диета + физическая активность) – даже умеренное снижение веса может снизить частоту головных болей.
• Режим дня и управление стрессом. Ключевое соблюдение постоянного распорядка: мозг любит стабильность. Концепция SEEDS (Sleep, Eat, Exercise, Diary, Stress) подчеркивает пять столбов образа жизни при мигрени: сон, питание, физические упражнения, ведение дневника/мониторинг и контроль стресса. Больному мигренью следует вести дневник головной боли, где отмечать приступы, возможны триггеры (стресс, продукты, погода, фаза менструального цикла и т.п.) – это поможет выявить закономерности и лучше контролировать ситуацию. Менеджмент стресса критически важен: практиковать релаксацию, медитацию (как описано выше), по возможности устранить хронические стрессоры, сбалансировать рабочую нагрузку. Если стрессовые события неизбежны, планировать профилактические меры (тот же дополнительный отдых, своевременный прием НПВС или триптана в качестве превенции, если врач рекомендовал, например, при менструальной мигрени за день до ожидаемого приступа). В целом здоровый образ жизни – фундамент успешного лечения мигрени. Изменения образа жизни не обладают побочными эффектами и полезны для общего здоровья, а исследования подтверждают, что они способны значительно снизить бремя мигрени. Как отмечает Американское общество головных болей, стабильный график сна, сбалансированная диета и регулярные упражнения помогают уменьшить частоту и интенсивность приступов.

Вывод: Представленный протокол включает все ключевые аспекты современного лечения мигрени – от рациональной фармакотерапии острых приступов до персонализированной профилактики с использованием медикаментов, аппаратных методов, добавок, психотерапии и изменения образа жизни. Важно подчеркнуть, что лучшие результаты достигаются комбинацией подходов. Например, пациент может получать профилактический препарат (пропранолол или топирамат), параллельно принимать магний и рибофлавин, использовать устройство Cefaly каждый вечер, научиться техникам релаксации и соблюдать здоровый режим – такой многокомпонентный план научно обоснован и имеет высокие шансы снизить частоту мигрени и улучшить качество жизни. Все рекомендации следует адаптировать под пациента, учитывая наличие сопутствующих болезней, предпочтения и реакции на лечение. Регулярный мониторинг эффективности (дневник головной боли, оценка MIDAS/HIT-6) поможет объективно оценить прогресс. Таким образом, доказательный мультидисциплинарный подход к мигрени, реализуемый в Клинике ЦСМ, позволяет достичь хорошего контроля над этим заболеванием у большинства пациентов, минимизируя как саму боль, так и ее влияние на повседневную жизнь.

Автор Киян А.С.
Основатель и директор клиники ЦСМ