Пн.-Нд. 08:30 - 20:00
м. Київ, вул. Ковпака 17 (На карті)
м. Біла Церква, вул. Таращанська 191А (На карті)
Мігрень — серйозний неврологічний розлад, який значно впливає на якість життя. Комплексний підхід, що поєднує медикаментозне лікування, фізіотерапевтичні методи, нутрицевтики, психотерапію та корекцію способу життя, допомагає зменшити частоту та інтенсивність нападів. У Центрі сучасної медицини в Києві лікування мігрені будується саме на такому підході.
Мета лікування гострого нападу — якнайшвидше полегшення болю та супутніх симптомів із відновленням працездатності. Вибір препарату залежить від інтенсивності нападу та індивідуальних особливостей пацієнта.
Стратегія може бути стратифікованою (залежно від тяжкості нападу одразу призначають відповідний рівень терапії) або поетапною (від простішого засобу до сильнішого за неефективності). Сучасні рекомендації віддають перевагу стратифікованому підходу: він швидше полегшує стан і краще влаштовує пацієнтів. За обмежених ресурсів або в легких випадках можна застосувати поетапний підхід: Європейська федерація головного болю (EHF) рекомендує при перших трьох нападах спробувати НПЗЗ і лише в разі неефективності переходити до триптанів; за відсутності ефекту від трьох різних триптанів слід розглянути інший клас препаратів.
Гепанти (пероральні антагоністи рецептора CGRP — улепант, римегепант та ін.) і дитани (агоністи 5-HT1F-рецепторів, лазмідітан) — нові класи. Їх можна застосовувати для купірування нападу у пацієнтів, яким триптани протипоказані (наприклад, через серцево-судинні захворювання) або неефективні. Згідно з консенсусом, їх варто призначати лише після випробування щонайменше двох різних триптанів: прямих даних про їх перевагу над триптанами немає, до того ж вони дороговартісні.
Якщо напад триває понад 72 години (status migrainosus) або не піддається стандартній терапії, застосовують госпіталізацію і внутрішньовенні інфузії: ДГЕ, метоклопрамід, препарати вальпроату, магнію сульфату, глюкокортикоїди.
Надто часте вживання препаратів для купірування нападів саме може призвести до хронізації болю (медикаментозно індукований головний біль). Загальна рекомендація — приймати їх не більше 2 днів на тиждень (≤8 днів на місяць для триптанів або комбінованих анальгетиків; ≤10–15 днів для НПЗЗ). Якщо потрібне частіше купірування, слід вирішувати питання про профілактичне лікування.
Профілактика спрямована на зниження частоти та інтенсивності нападів і покращення якості життя. Її пропонують, якщо мігрень трапляється ≥4 днів на місяць, а також якщо напади рідші, але дуже важкі чи призводять до значної інвалідизації, або якщо засоби для купірування неефективні, протипоказані чи погано переносяться. Препарати приймають щоденно (незалежно від наявності болю) тривалим курсом: починають з малих доз і повільно титрують до ефективної. Ефективність оцінюють через 2–3 місяці, оптимальний курс — не менше 6 місяців.
Основні групи препаратів із високим рівнем доказовості (рівень A) — бета-блокатори, деякі антиконвульсанти, кандесартан та антитіла до CGRP:
Моноклональні антитіла до CGRP або його рецептора — новий клас, створений спеціально для мігрені: еренумаб (антитіло до рецептора CGRP), галканезумаб, фреманезумаб, епінезумаб (антитіла до ліганду CGRP). Вводяться підшкірно або внутрішньовенно раз на 1–3 місяці та ефективно зменшують кількість днів з мігренню як при епізодичній, так і при хронічній формі, з мінімальними побічними явищами. Через вартість більшість міжнародних протоколів рекомендують їх пацієнтам, у яких не досягли успіху щонайменше два традиційні профілактичні препарати; частина експертів розглядає їх і як першу лінію при частих тяжких мігренях. Їх не призначають вагітним і годуючим, пацієнтам із неконтрольованими серцево-судинними захворюваннями або тяжкими психічними розладами (через відсутність досвіду в цих групах).
Ботулотоксин типу A (onabotulinumtoxinA) — ін'єкції за схемою в м'язи голови і шиї; доказово ефективний для профілактики хронічної мігрені (≥15 днів на місяць), вводиться по 155–195 ОД кожні 12 тижнів і офіційно схвалений для цього показання. При епізодичній мігрені не ефективний.
Вибір профілактичного препарату індивідуалізують залежно від супутніх станів: при гіпертензії чи тахікардії перевага бета-блокаторам, при супутній депресії — венлафаксину чи амітриптиліну, при ожирінні або епілепсії — топірамату, при хронічній мігрені — ботулотоксину або антитілам до CGRP. Іноді застосовують комбінацію двох профілактичних засобів у менших дозах, хоча даних про комбіновану терапію обмаль. Дозу підбирають поступово, ведуть щоденник головного болю; за успішного контролю через 6–12 місяців можна спробувати поступово скасувати препарат. Пацієнта слід попередити, що ефект профілактики настає не одразу, і про важливість уникати надмірного вживання засобів для купірування нападів.
Окрім фармакотерапії, зростає значення немедикаментозних апаратних методів лікування мігрені. До них належать різні способи нейростимуляції — неінвазивної через шкіру та інвазивної, — які модулюють нервову систему і можуть зменшувати частоту або інтенсивність нападів.
Підсумок: неінвазивні нейростимуляційні методи є перспективними доповненнями в лікуванні мігрені. Якість доказів для більшості фізіотерапевтичних підходів поки помірна, тому їх застосовують як додаткові засоби до основного лікування, особливо у пацієнтів, які прагнуть знизити медикаментозне навантаження.
Харчові добавки та вітаміни можуть відігравати допоміжну роль у профілактиці мігрені: зазвичай вони безпечні, недорогі й добре переносяться, тому їх часто обирають пацієнти, які воліють «природні» методи або мають протипоказання до ліків. Важливо, щоб лікар знав про ці засоби і координував їх застосування в межах загального плану.
Найбільш відомі нутрицевтики при мігрені: магній, рибофлавін (вітамін B2), коензим Q10, мелатонін, а також трав'яні екстракти — піретрум дівочий (feverfew) і петасит (butterbur). Сучасні рекомендації відносять магній, рибофлавін і CoQ10 до засобів з рівнем доказовості B (можна рекомендувати) для профілактики мігрені.
Нутрицевтики підбирають індивідуально, їх можна комбінувати між собою та з медикаментами; часто застосовують комбінацію магній + B2 + Q10, оскільки ці речовини діють на різні ланки і добре переносяться. Якщо пацієнт налаштований на немедикаментозну профілактику, добавки можуть стати першим кроком, але варто вести щоденник і оцінювати ефект через 2–3 місяці.
У лікуванні мігрені велика увага приділяється психосоматичним аспектам, тригерам стресу і методам психологічної підтримки. Стрес є відомим провокуючим фактором мігрені, а хронічний больовий синдром, своєю чергою, призводить до тривожності і депресії у значної частини пацієнтів. Тому когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) та інші поведінкові інтервенції, спрямовані на зміну сприйняття болю, навчання стрес-менеджменту і релаксації, — важлива складова комплексного підходу.
Психотерапевтичні втручання — КПТ, релаксація, біофідбек, майндфулнес — є дієвими немедикаментозними засобами профілактики мігрені. Їх варто пропонувати пацієнтам із хронічною мігренню або вираженим впливом захворювання на життя, особливо за супутніх емоційних розладів чи протипоказань до ліків. Найкращий результат дає комбінування кількох методів (наприклад, КПТ, релаксація та медикаментозна профілактика).
Успіх контролю мігрені значною мірою залежить від модифікації способу життя і усунення факторів, що сприяють головному болю. Підхід має бути комплексним: нормалізація режиму сну, здорове харчування, регулярна фізична активність та уникання тригерів. Такі заходи є базисом терапії і рекомендовані всім пацієнтам.
Висновок. Представлений протокол охоплює ключові аспекти сучасного лікування мігрені: від раціональної фармакотерапії гострих нападів до персоналізованої профілактики за допомогою медикаментів, апаратних методів, добавок, психотерапії та зміни способу життя. Найкращі результати досягаються поєднанням підходів: наприклад, пацієнт може отримувати профілактичний препарат (пропранолол чи топірамат), приймати магній і рибофлавін, використовувати пристрій Cefaly щовечора, опанувати техніки релаксації й дотримуватися здорового режиму. Усі рекомендації слід адаптувати до пацієнта з урахуванням супутніх хвороб, уподобань та реакції на лікування. Регулярний моніторинг ефективності (щоденник головного болю, оцінка MIDAS/HIT-6) допомагає об'єктивно оцінити прогрес.
Автор Кіян О.С.
