Сучасний доказовий клінічний протокол лікування мігрені

Медикаментозне лікування

Гостра терапія нападів. Мета лікування гострого нападу мігрені – якнайшвидше полегшення болю та супутніх симптомів із відновленням працездатності. Вибір препарату залежить від інтенсивності нападу та індивідуальних особливостей пацієнта. Для легких або помірних нападів рекомендуються ненаркотичні анальгетики, особливо нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) – наприклад, ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота (аспірин), напроксен, диклофенак – або комбіновані аналгетики з кофеїном . Для середньотяжких і тяжких нападів, а також при недостатній ефективності простих аналгетиків, призначають мігреноспецифічні засоби – передусім триптани. Триптани (суматриптан, золмітриптан, ризатриптан, елетриптан тощо) є агоністами 5-HT_1B/1D-рецепторів серотоніну і високоефективні для купірування мігрені: близько 70–80% пацієнтів отримують полегшення протягом 2 годин . Їх рекомендовано застосовувати якомога раніше після початку болю. При недостатньому ефекті монотерапії триптаном доцільно підвищити дозу до максимальної або наступного нападу спробувати інший триптан . Доведено, що комбінація суматриптану (50–100 мг перорально) з напроксеном (550 мг) дає кращий результат у пацієнтів з частковою відповіддю на триптан, ніж кожен з цих засобів окремо . Дигідроерготамін (ДГЕ) – ерготаміновий похідний – може застосовуватись як альтернативний вазоконстрикторний засіб (інтраназально або ін’єкційно) при тяжких нападах, хоча переносимість його гірша, ніж у триптанів. Для полегшення нудоти і блювання під час мігрені додатково призначають антиеметики: метоклопрамід або прохлорперазин (особливо внутрішньовенно в умовах стаціонару) . У відділенні невідкладної допомоги ці препарати (в/в метоклопрамід, прохлорперазин) рекомендовані як засоби першої лінії, а внутрішньовенний дексаметазон може бути доданий для профілактики рецидиву головного болю . Слід уникати призначення опіоїдів при мігрені, оскільки вони не є ефективними специфічно і підвищують ризик зловживання (рекомендовано не застосовувати морфін, гідроморфон та інші опіоїди) . Для пацієнтів з вираженою нудотою чи блюванням корисно застосовувати неоральні форми ліків: супозиторії, назальні спреї (наприклад, суматриптан або золмітриптан інтраназально) чи підшкірні ін’єкції суматриптану – це забезпечує всмоктування навіть при порушенні перорального прийому.

Стратегія вибору терапії гострого нападу залежно від тяжкості: при легких/помірних атаках ефективні НПЗЗ, ненаркотичні аналгетики (парацетамол) чи комбіновані засоби з кофеїном; при середньотяжких або тяжких нападах (а також при легших, що не піддаються лікуванню) слід одразу застосовувати «мігреноспецифічні» препарати – триптани або дигідроерготамін; нові опції (гепанти, дитини) зарезервовані для випадків неефективності чи протипоказань до триптанів.

Вибір стратегії може бути «стратифікованим» (залежно від тяжкості нападу одразу призначати відповідний рівень терапії) або «поетапним» (step-care – починаючи з простішого засобу і переходячи до сильнішого при неефективності). Сучасні рекомендації віддають перевагу стратифікованому підходу, оскільки він приводить до швидшого полегшення і вищої задоволеності пацієнтів порівняно з поетапним поступовим нарощуванням терапії . Втім, за ресурсних обмежень або у легких випадках можна застосувати і ступінчастий підхід: наприклад, Європейська федерація головного болю (EHF) рекомендує при перших трьох приступах мігрені спробувати НПЗЗ, і лише у разі їх неефективності переходити до триптанів; при відсутності ефекту від трьох різних триптанів слід розглянути перехід на інший клас препаратів (гепанти або дитини) . Гепанти – це пероральні антагоністи рецептора CGRP (улепант, римегепант та ін.), які з’явилися нещодавно; дитини – агоністи 5-HT_1F-рецепторів (лазмідітан) – також новий клас. Їх можна застосувати для купірування нападу у пацієнтів, яким триптани протипоказані (через серцево-судинні захворювання) або неефективні . Згідно з консенсусом, гепанти та дитини варто призначати лише після випробування щонайменше двох різних триптанів , оскільки прямі дані про їх перевагу над триптанами відсутні, до того ж вони дороговартісні . В окремих випадках, коли напад триває понад 72 години (status migrainosus) або не піддається стандартній терапії, застосовують госпіталізацію і внутрішньовенні інфузії: ДГЕ, метоклопрамід, або препарати вальпроату, магнію сульфату, глюкокортикоїди. Важливо також застерегти пацієнта щодо запобігання медикаментозному абузу: надто часте вживання симптоматичних засобів саме по собі може призвести до хронізації болю (мігрені з медикаментозним превентивним головним болем). Загальні рекомендації – обмежити прийом швидкої допомоги до не більше 2 днів на тиждень (≤8 днів на місяць для триптанів або комбінованих аналгетиків; ≤10–15 днів для НПЗЗ) . Якщо пацієнт потребує частішого купірування, слід вирішувати питання про призначення профілактичного лікування.

Профілактична (міжнападова) терапія. Профілактичне лікування мігрені спрямоване на зниження частоти, інтенсивності нападів і покращення якості життя. Рішення про його початок приймається при частих або тяжких мігренях: загальною рекомендацією є пропонувати профілактику, якщо мігрень трапляється ≥4 днів на місяць, або рідше, але напади дуже важкі чи призводять до значної інвалідизації . Також показом є неефективність, протипоказаність чи погана переносимість гострих препаратів . Профілактичні засоби приймаються щоденно (незалежно від наявності болю) тривалим курсом – оцінити ефективність можна через 2–3 місяці, а оптимальний курс становить не менше 6 місяців. Починають з малих доз і повільно титрують до ефективної, щоб мінімізувати побічні ефекти.

Основні групи препаратів для профілактики мігрені з високим рівнем доказовості (рівень A за даними клінічних настанов) включають β-блокатори, деякі антиконвульсанти, а також антитіла до CGRP. Бета-блокатори першої лінії: пропранолол (80–240 мг/добу), метопролол (50–200 мг), тимолол або атенолол – знижують частоту нападів шляхом впливу на адренергічну систему . Вони є одними з найдавніше використовуваних профілактичних засобів, ефективність підтверджена контролюючими дослідженнями (зниження частоти мігрені на ~50% у значної частки пацієнтів). Антиконвульсанти: топірамат (50–100 мг/добу) та вальпроєва кислота/вольпроат натрію (500–1500 мг/добу) – також мають доказову ефективність (рівень A) . Топірамат рекомендований як один із препаратів вибору для профілактики епізодичної мігрені, але слід повільно підбирати дозу через можливі побічні ефекти (парестезії, когнітивні скарги тощо). Вальпроат ефективний, проте його застосування обмежене через тератогенність та небажане використання в жінок репродуктивного віку (його не слід призначати жінкам, які можуть завагітніти, без надійної контрацепції) . Антидепресанти: найчастіше використовується амітриптилін (трициклічний антидепресант) у дозах 10–75 мг на ніч – він може зменшувати частоту мігрені, особливо у пацієнтів з супутньою хронічною напруженим головним болем або розладами сну. Амітриптилін має рівень доказовості B (добра ефективність, хоча даних менше) . Альтернативно застосовують венлафаксин (75–150 мг/добу, антидепресант СНРЗ) – також рівень B . Сучасні рекомендації застерігають від призначення флуназарину (блокатор кальцієвих каналів, доступний у деяких країнах) чи цинаризину без суворого контролю, оскільки хоча вони можуть бути ефективними, побічні ефекти (снодійний ефект, збільшення ваги, екстрапірамідні симптоми) обмежують їх використання. Антагоністи рецепторів ангіотензину II: кандесартан (16–32 мг/добу) має підтверджену ефективність, порівнянну з пропранололом, і розглядається як опція першої лінії (рівень A) , особливо у випадках, коли бета-блокатори протипоказані. Також у деяких пацієнтів використовують блокатори кальцієвих каналів (наприклад, верапаміл), проте доказова база для них слабша при мігрені, за винятком спеціальних ситуацій (верапаміл більше застосовується при кластерному головному болю).

Моноклональні антитіла до CGRP (або його рецептора) – це новітній клас профілактичних засобів, розроблений спеціально для мігрені. До них належать еренумаб (антитіло до рецептора CGRP), галканезумаб, фреманезумаб, епінезумаб (антитіла до ліганду CGRP). Ці препарати вводяться підшкірно або внутрішньовенно раз на 1–3 місяці і продемонстрували високу ефективність у зниженні числа днів з мігренню при як епізодичній, так і хронічній формі, з мінімальними побічними явищами . Наприклад, у дослідженнях антитіла знижували частоту мігренозних днів приблизно на 50% у половини пацієнтів, які не відповідали на попередні пероральні профілактичні засоби. Враховуючи вартість, більшість міжнародних протоколів рекомендують застосовувати CGRP-антагоністи у пацієнтів, що не досягли успіху щонайменше з двома традиційними профілактичними препаратами . Проте деякі експерти вважають, що за відсутності протипоказань їх можна розглядати і як варіант першої лінії у пацієнтів з частими і тяжкими мігренями, з огляду на високу ефективність та кращу переносимість порівняно зі старими препаратами . Антитіла до CGRP не слід призначати вагітним і годуючим, а також пацієнтам з неконтрольованими серцево-судинними захворюваннями або тяжкими психічними розладами (через відсутність досвіду в цих групах). Ботулотоксин типу A (onabotulinumtoxinA) – ін’єкції по схемі в м’язи голови і шиї – є доказово ефективним методом профілактики хронічної мігрені (мігрень ≥15 днів на місяць). Препарат вводиться по 155–195 ОД кожні 12 тижнів і показав зниження частоти головного болю при хронічній формі . Він офіційно схвалений для хронічної мігрені і включений у протоколи як варіант терапії вибору для таких пацієнтів. Для епізодичної мігрені ботулотоксин не ефективний за даними досліджень.

В цілому, вибір профілактичного препарату індивідуалізується залежно від супутніх станів: наприклад, при гіпертензії чи тахікардії перевага β-блокаторам, при супутній депресії – венлафаксину чи амітриптиліну, при ожирінні або епілепсії – топірамату, при хронічній мігрені – ботулотоксину або CGRP-антитіл. Іноді досягають успіху комбінуванням двох профілактичних засобів у менших дозах, хоча даних про комбіновану терапію поки обмежено . Важливо поступово підбирати дозу і слідкувати за щоденником головного болю. За успішного контролю мігрені через 6–12 місяців можна спробувати поступово відмінити профілактичний препарат. Пацієнта слід попередити, що ефект профілактики не настає одразу, а також наголосити на важливості уникати надмірного вживання гострих засобів, яке може звести нанівець успіх профілактики.

Фізіотерапевтичні (нейростимуляційні) методи

Окрім фармакотерапії, все більшого значення набувають немедикаментозні апаратні методи лікування мігрені. До них належать різні способи нейростимуляції – як неінвазивної через шкіру, так і інвазивні – які модулюють нервову систему і можуть зменшувати частоту або інтенсивність нападів. Багато з цих методів є відносно новими, але вже мають доказову базу ефективності при мігрені .

• Транскраніальна магнітна стимуляція (TMS). Метод полягає у генеруванні магнітних імпульсів, що проникають крізь череп і індукують електричні струми в мозку. При мігрені досліджували як одноразову імпульсну TMS (single-pulse TMS) для купірування нападів з аурою, так і повторну TMS (rTMS) низької або високої частоти для профілактики. Дані по гострому лікуванню: один плацебо-контрольований trial показав, що одноразова TMS по тилу під час аури збільшує відсоток головного болю, що не розвинувся або пройшов за 2 години, порівняно з фіктивною стимуляцією . Це лягло в основу дозволу портативного пристрою sTMS (SpringTMS, США) для самолікування нападів мігрені. Для профілактики мігрені більше досліджувалась rTMS. Метаналіз 2020 року виявив, що високочастотна rTMS моторної кори (M1) має статистично значущий, хоча і помірний, ефект у зниженні частоти мігрені . Інші протоколи (наприклад, rTMS префронтальної кори) поки не показали переконливої користі . Метод TMS добре переноситься; типові відчуття – легкі удари по шкірі голови, інколи головокружіння. Протипоказання: наявність металевих імплантів чи стимуляторів у тілі, епілепсія (через ризик провокації судом при rTMS). В цілому, транскраніальна магнітна стимуляція розглядається як додатковий метод, особливо у пацієнтів з аурою та недостатнім ефектом медикаментів.
• Чрескожна електростимуляція нервів (TENS). Це неінвазивна електростимуляція через шкіру, зазвичай нервів лоба або потилиці. Найбільш відомим є пристрій Cefaly – наголовний електростимулятор надбрівного відділу трійчастого нерва. RCT 2013 року (PREMICE) показало, що щоденне 20-хвилинне використання Cefaly призводило до значущого зменшення місячної кількості мігреней порівняно з плацебо-пристроєм . Свіжіший метааналіз підтвердив, що супраорбітальний TENS має невеликий, але статистично значущий профілактичний ефект . Таким чином, цей метод схвалений в США та Європі для профілактики епізодичної мігрені. Він неінвазивний і практично безпечний (побічно – подразнення шкіри). Пацієнтам, які бажають немедикаментозну профілактику, можна рекомендувати пробний курс TENS. Інші методи електростимуляції: окципітальна нервова стимуляція (ONS) – імплантація електродів до потиличних нервів – показала виражений ефект у рефрактерній хронічній мігрені (зниження частоти нападів, ефект великий), але це інвазивна процедура, і результати різняться . Через інвазивність ONS резервується для найтяжчих випадків, що не відповіли ні на що інше.
• Вагусна нейростимуляція. Неінвазивна стимуляція блукаючого нерва (nVNS) за допомогою портативного приладу (наприклад, gammaCore) досліджена при мігрені. Механізм – електростимуляція шийного відділу n. vagus через шкіру. Деякі дослідження вказують на зменшення інтенсивності болю при гострому застосуванні nVNS під час нападу, а також можливе профілактичне зниження частоти при регулярному використанні двічі на день . Однак у метааналізі 2020 р. сам по собі ефект nVNS на профілактику не досяг значущості (ймовірно, через малу кількість даних). Водночас, nVNS схвалений FDA для лікування кластерного головного болю і є привабливим варіантом для пацієнтів, які не переносять медикаменти. Як профілактика мігрені, цей метод може бути корисним додатково, особливо якщо є супутня ваґотонія або тривожні розлади, але необхідні подальші дослідження.
• Транскраніальна стимуляція постійним струмом (tDCS). Цей метод застосовує слабкий постійний електричний струм через накожні електроди для модуляції збудливості ділянок кори. Дослідження tDCS при мігрені поки що дають суперечливі результати. Деякі невеликі RCT продемонстрували, що анадальна tDCS потиличної (візуальної) кори може підвищувати поріг збудливості мозку і зменшувати частоту мігрені , тоді як інші не виявили різниці порівняно з плацебо-стимуляцією . Метааналіз 2019 р. зазначив, що доказів недостатньо для однозначних висновків . Наразі tDCS слід вважати експериментальним методом; тривають дослідження для оптимізації його параметрів (точки прикладання – лобна чи потилична кора, полярність струму, тривалість сеансу тощо). Метод неінвазивний і безпечний, тому при наявності обладнання може застосовуватись як додаток (деякі пацієнти відзначають покращення).
• Лазеротерапія (низькоінтенсивне лазерне випромінювання). Це напрямок, що включає використання лазеру низької потужності для біостимуляції тканин. При мігрені вивчалась так звана лазерна акупунктура – опромінення лазером акупунктурних точок, пов’язаних з головою. Свіже рандомізоване дослідження 2024 року за участі 60 пацієнтів із хронічною мігренню показало, що додавання лазеропунктури 810 нм (8 сеансів протягом 4 тижнів) до стандартної терапії достовірно зменшило кількість днів з мігренню та потребу в аналгетиках порівняно з плацебо-лазером . Вже за 8–12 тижнів у групі лазеротерапії мігренозні дні скоротилися в середньому на 5–7 днів на місяць, тоді як у плацебо-групі лише ~1–2 дні . Важливо, що побічних ефектів не виявлено. Це обнадійливі дані, що свідчать: низькорівнева лазерна терапія може бути ефективним доповненням у профілактиці хронічної мігрені. Механізм дії лазеру пояснюють покращенням мікроциркуляції, протизапальним ефектом і стимуляцією мітохондріального метаболізму в нейронах. Хоча метод ще не входить в стандартизовані рекомендації, його можна розглядати в рефрактерних випадках або при неможливості фармакопрофілактики.

Висновок до фізіотерапії: Неінвазивні нейростимуляційні методи є перспективними і корисними доповненнями в лікуванні мігрені. Згідно з систематичним оглядом, найбільш багатообіцяючими є: при гострому болю – віддалена електростимуляція (REN, пристрій на передпліччі, що активує ноцицептивні волокна і рефлекторно зменшує біль) ; для профілактики – постійна ONS (інвазивна, при хронічній мігрені), транскутанна стимуляція трійчастого нерва (Cefaly), перкутанна електростимуляція (PENS) та rTMS моторної кори – всі показали статистично значуще зниження частоти мігрені (хоча й помірне) . Інші методи, як-от стимуляція вагуса чи tDCS, поки не підтвердили ефективності (потрібні додаткові дані) . Важливо зазначити, що якість доказів для більшості фізіотерапевтичних підходів наразі помірна, тому їх слід застосовувати як додаткові засоби до основного лікування, особливо у пацієнтів, які прагнуть знизити медикаментозне навантаження.

Нутрицевтики (добавки та мікроелементи)

Різноманітні харчові добавки та вітаміни можуть відігравати допоміжну роль у профілактиці мігрені. Вони привабливі тим, що зазвичай безпечні, недорогі і добре переносимі, тому їх часто обирають пацієнти, які воліють «природні» методи або мають протипоказання до ліків . Важливо, щоб лікар знав про ці засоби і координував їх застосування в рамках загального плану.

Найбільш відомими нутрицевтиками при мігрені є: магній, рибофлавін (вітамін B₂), коензим Q10, мелатонін, а також трав’яні екстракти – піретрум дівочий (feverfew) і раніше петасит (баттербур) . Сучасні рекомендації навіть називають магній, рибофлавін і CoQ10 засобами з рівнем доказовості B (можна рекомендувати) для профілактики мігрені . Нижче подано коротко кожен із цих нутрицевтиків:

• Магній. Дефіцит магнію асоціюється з патогенезом мігрені – у деяких дослідженнях у пацієнтів під час нападів виявляли знижений рівень магнію в сироватці та мозку . Магній є кофактором у багатьох нейрональних процесах, зокрема гальмує NMDA-рецептори та знижує вивільнення збудливих нейротрансмітерів. Рандомізовані випробування показали, що прийом магнію (найчастіше цитрату або оксиду магнію) в дозі ~600 мг на добу знижує частоту нападів мігрені в порівнянні з плацебо. Особливо ефективним магній може бути при мігрені з аурою та при менструальній мігрені . Зважаючи на профіль безпеки, Американське товариство головного болю рекомендує магній як компонент профілактики для багатьох пацієнтів. Побічні ефекти – переважно діарея (магній має проносний ефект), тому інколи обирають форми з кращою кишковою толерантністю (магній-гліцинат). Також магній можна вводити внутрішньовенно при гострих нападах мігрені з аурою, що в деяких дослідженнях зменшувало інтенсивність болю.
• Рибофлавін (вітамін B₂). Використовується у високій дозі 400 мг/добу. Механізм дії ймовірно полягає у покращенні енергетичного метаболізму мітохондрій у нейронах , оскільки припускають, що у мігрені має місце мітохондріальна дисфункція. Клінічно кілька плацебо-контрольованих досліджень (Boler et al., 1998; Schoenen et al., 1998) показали значуще зниження частоти мігреней при прийомі рибофлавіну протягом 3 місяців. Хоча ці дослідження були відносно невеликі, метааналізи підтверджують користь рибофлавіну. Отже, рибофлавін 400 мг щодня рекомендований багатьма керівництвами як безпечний засіб для профілактики . Побічні ефекти мінімальні (яскраво-жовте забарвлення сечі, рідко – діарея при дуже високих дозах).
• Коензим Q10. Ця речовина теж залучена в мітохондріальний енергетичний обмін. Дослідження показали, що прийом CoQ10 у дозі 100 мг тричі на день (300 мг/добу) може зменшувати частоту мігрені вже через 3 місяці прийому . В одному плацебо-контрольованому дослідженні 2005 р. (Sandor et al.) 61% пацієнтів на CoQ10 досягли ≥50% зниження частоти мігреней, проти 14% у плацебо-групі (p<0,05). Навіть комбіновані добавки, що містять CoQ10, магній і рибофлавін, випробувані: у мультицентровому дослідженні Migravent® показано зниження інтенсивності болю та покращення якості життя (HIT-6) на тлі прийому цієї комбінації . Хоча первинна кінцева точка (зменшення кількості днів з мігренню) формально не досягла статистичної значущості, загальна тенденція була на користь активного лікування . Тому CoQ10 (300 мг/добу) вважається корисним доповненням. Препарат безпечний; іноді може спричиняти безсоння, тому рекомендують приймати не пізніше обіду.
• Мелатонін. Це гормон епіфіза, що регулює циркадні ритми сну. Мелатонін цікавий тим, що порушення сну та циркадних ритмів часто асоціюються з мігренню. Декілька досліджень показали ефективність мелатоніну 3 мг на ніч у зменшенні частоти мігрені. В одному РКД (2016, Cephalalgia) мелатонін 3 мг не поступався амітриптиліну 25 мг у профілактиці мігрені, при кращій переносимості (менше сонливості наступного дня) і навіть перевершив плацебо за відсотком пацієнтів з ≥50% покращенням. Таким чином, мелатонін може бути корисним, особливо у пацієнтів з порушеннями сну або у тих, хто не переносить амітриптилін. Його перевага – додатково покращує сон. Рекомендована доза 3–5 мг за 30 хв до сну.
• Піретрум (бірючина дівоча, feverfew). Трав’яний екстракт, традиційний засіб від головного болю. Механізм приписують вмісту партеноліду, що може інгібувати вивільнення серотоніну з тромбоцитів і зменшувати нейрозапалення. Дані щодо ефективності суперечливі: ранні дослідження 1980-90х давали змішані результати. Однак стандартизований екстракт MIG-99 у двох німецьких РКД показав значне зниження частоти мігрені проти плацебо. Згідно з оглядом Cochrane (2015), загалом дані недостатні для впевнених висновків, але деякі пацієнти відчувають користь. Feverfew входив до старих рекомендацій як опція (рівень C). На сьогодні в AHS його згадують як популярний нутрицевтик, хоча наукова підтримка обмежена . Побічні ефекти: виразки в роті, розлади шлунку; при тривалому прийомі раптова відміна може спричинити синдром відміни з головним болем.
• Петасит (ексTRACT білокопитника, butterbur). У минулому дуже перспективний фітотерапевтичний засіб: два RCT (Lipton et al. 2004; Diener et al. 2004) показали, що екстракт кореня петаситу у дозі 75 мг 2р/день достовірно знижує частоту мігрені (~48% зниження vs ~26% у плацебо). На підставі цих даних Американська академія неврології в 2012 р. включила петасит до рекомендацій (рівень A). Але згодом виявилось, що деякі препарати петаситу містять гепатотоксичні алкалоїди (PAs), що можуть викликати важке ураження печінки. Відтак, якісні бренди вимушені проводити очищення від PAs (позначають “PA-free”). Через безпекові занепокоєння тепер Butterbur не рекомендується більшістю експертів , попри ефективність. Якщо пацієнт все ж бажає його приймати, треба контролювати функцію печінки і використовувати тільки гарантовано PA-free екстракт.
• Інші добавки. Дефіцит вітаміну D пов’язують з частими головними болями; кілька невеликих досліджень показали, що корекція дефіциту D (2000–4000 МО на добу) може зменшити частоту нападів, особливо у пацієнтів з початково низьким рівнем. Вітамін B12 (ціанкобаламін) іноді додають, бо його нестача може сприяти неврологічним симптомам, але спеціфічного ефекту при мігрені не доведено. Омега-3 поліненасичені жирні кислоти: дієта, багата омега-3 (риб’ячий жир) і бідна омега-6, продемонструвала в РКД 2021 р. зниження тривалості та інтенсивності головного болю при мігрені – омега-3 мають протизапальний вплив. Тому риб’ячий жир 2–3 грами на день можна рекомендувати як доповнення. Альфа-ліпоєва кислота – антиоксидант; невеликі дослідження (2005, 2007) дали неоднозначні результати: одне показало зменшення частоти мігрені на 37% при 600 мг ALA, інше не підтвердило. Потрібні додаткові дані. Загалом, нутрицевтики слід підбирати індивідуально: їх можна комбінувати між собою та з медикаментами. Часто застосовують комбінації: магній + B₂ + Q10 – оскільки вони діють на різні ланки і добре переносяться. Якщо пацієнт налаштований на немедикаментозну профілактику, ці добавки можуть стати першим кроком , але варто вести щоденник і контролювати ефект через 2–3 місяці.

Психотерапевтичні та психосоціальні підходи

У менеджменті мігрені велика увага приділяється психосоматичним аспектам, тригерам стресу і методам психологічної підтримки. Стрес є відомим провокуючим фактором мігрені, а хронічний больовий синдром, своєю чергою, призводить до тривожності і депресії у значної частини пацієнтів. Тому когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) та інші поведінкові інтервенції спрямовані на зміну сприйняття болю, навчання стрес-менеджменту і релаксаційних навичок – є важливою складовою комплексного підходу.

• Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ). Це структурована терапія з психологом, що навчає пацієнта виявляти і модифікувати негативні думки та поведінкові реакції, пов’язані з болем. Методи КПТ допомагають знизити тривожність очікування нападів, впоратися зі страхом болю, виробити стратегії подолання. Систематичний огляд і метааналіз 2021 року підтвердив, що КПТ при мігрені достовірно зменшує частоту головного болю та показники інвалідизації за MIDAS порівняно зі звичайним лікуванням . У включених рандомізованих дослідженнях КПТ за 8–12 сеансів досягала ~30–50% зниження частоти мігренозних нападів, що співставно з медикаментозною профілактикою. Також відзначалося покращення якості життя, зниження тривожності та депресивних симптомів. Побічні ефекти мінімальні; зрідка повідомлялося про тимчасове погіршення головного болю чи виникнення інтенсивних емоцій у процесі терапії . Отже, КПТ має рівень доказовості A в профілактиці мігрені (за даними US Headache Consortium) і може рекомендуватися як ефективний напрям, особливо у пацієнтів з частими мігренями та коморбідними емоційними розладами.
• Техніки релаксації. Навчання методам розслаблення м’язів і психіки знижує загальний рівень стресу і нейровегетативне збудження. Найпоширеніша техніка – прогресуюча м’язова релаксація (ПМР) за Джекобсоном, що полягає в послідовному напруженні і розслабленні різних м’язових груп з фокусом на відчуттях. Також використовуються дихальні вправи, автогенне тренування. Релаксація є простим та дешевим методом, який пацієнт може виконувати самостійно щоденно. Несподівано, вона має міцну доказову базу: вважається, що ПМР має рівень A доказовості для профілактики мігрені (тобто ефективність підтверджена не менш ніж двома незалежними RCT) . Зокрема, у згаданому шведському дослідженні Варкей (2011) релаксаційна терапія 3 рази на тиждень не поступалася ані фізичним вправам, ані топірамату у зниженні частоти мігрені . Додаткова перевага – покращення сну, зменшення м’язової напруги в шиї. Таким чином, пацієнтам рекомендується опанувати методи релаксації (в ідеалі під керівництвом психолога або фізіотерапевта спочатку) і застосовувати їх регулярно, а також під час продромальної фази мігрені для потенційного запобігання розвитку нападу.
• Біологічний зворотний зв’язок (біофідбек). Це метод, коли пацієнту за допомогою приладів демонструються його фізіологічні параметри (м’язове напруження, шкірна температура, пульс тощо) і його навчають свідомо ними керувати. Найчастіше при мігрені використовують термальний біофідбек (підвищення температури кисті за рахунок розширення судин) та ЕМГ-біофідбек (зниження напруги м’язів чола/шиї). Мета – навчити викликати судинну дилатацію в периферії і м’язову релаксацію, що пов’язане зі станом спокою. Метаналіз 2019 (Nestoriuc et al.) показав, що біофідбек зменшує частоту мігрені ~45% проти ~14% у контролі, тобто є значуще ефективним. Керівництва (AAN, AHS) відносять біофідбек до методів з доказовістю A. Недоліки – потребує спеціального обладнання і тренера; однак зараз з’являються і домашні прилади/додатки. Біофідбек можна поєднувати з релаксацією і КПТ для кращого результату.
• Методи усвідомленості та медитації. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) – це програма, що включає навчання усвідомленій медитації, скануванню тіла, йозі. При хронічному болю MBSR зарекомендувала себе як спосіб зменшити реактивність на біль. Для мігрені адаптований варіант – Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Migraine (MBCT-M), що комбінує майндфулнес з елементами КПТ, – показав у дослідженнях зниження рівня інвалідизації (HDI, MIDAS) та покращення якості життя . В одному РКД 2019 р. MBCT-M значно зменшила мігренозну інвалідизацію порівняно зі списком очікування, особливо знизила показник атачного диспособілті (MIDI) . Учасники також відзначали меншу інтенсивність болю. Практики медитації (необхідно ~20-30 хв щодня) допомагають змінити сприйняття болю: пацієнт вчиться приймати відчуття без паніки, що часто зменшує суб’єктивне страждання. Отже, техніки усвідомленості та медитації можна рекомендувати як частину програми лікування, вони безпечні і мають додаткові позитивні впливи (зниження тривожності, депресії, покращення сну).
• Психотерапевтична освіта і підтримка. Важливо, щоб пацієнт розумів природу свого захворювання, роль тригерів і значення профілактичних заходів. Освітні сесії з лікарем або медсестрою (так званий headache school) покращують прихильність до лікування та самоконтроль. Пацієнтам пояснюють важливість дотримання режиму, ведення щоденника головного болю, своєчасного прийому ліків на початку нападу. Також ефективними є групи підтримки або онлайн-програми для людей з мігренню – обмін досвідом, навчання когнітивним та поведінковим навичкам. Дослідження показують, що участь у таких програмах зменшує депресивність і тривожність, пов’язані з мігренню, і навіть може знизити частоту нападів за рахунок кращого дотримання здорового способу життя.

Отже, психотерапевтичні втручання – КПТ, релаксація, біофідбек, майндфулнес – є дієвими немедикаментозними засобами профілактики мігрені, з ефективністю, порівнянною до фармакологічної (зменшення частоти нападів на ~30–50%) . Їх варто пропонувати всім пацієнтам з хронічною мігренню або вираженим впливом захворювання на життя, особливо якщо є супутні емоційні розлади чи протипоказання до ліків. Комбінування декількох методів (наприклад, КПТ + релаксація + медикаментозна профілактика) дає найкращий результат.

Інші підтримуючі заходи (режим та спосіб життя)

Окрім конкретних лікувальних втручань, успіх контролю мігрені значною мірою залежить від модифікації способу життя і усунення факторів, що сприяють головному болю. Підхід до мігрені має бути холістичним: включати нормалізацію режиму сну, здорове харчування, регулярну фізичну активність та уникання тригерів. Такі заходи є базисом терапії і рекомендовані усім пацієнтам .

• Нормалізація сну. Неадекватний або нерегулярний сон – один з найчастіших тригерів мігрені. Як недосипання, так і надлишковий сон (“вікендні” мігрені) можуть провокувати напади. Тому пацієнту слід дотримуватися сталого режиму: лягати та вставати в один і той самий час щодня, спати достатню кількість годин (зазвичай 7–8 для дорослого). Якщо є безсоння – вживати заходів гігієни сну (тиша, темрява в спальні, уникнення гаджетів перед сном, релаксаційні техніки). При необхідності можна використати мелатонін на ніч, як згадувалось, або звернутися до когнітивно-поведінкової терапії безсоння (CBT-I). Також корисно виявити і лікувати можливі порушення сну, що загострюють мігрень: наприклад, синдром обструктивного апное сну (СОАС) – у пацієнтів з хропінням, ожирінням – лікування СОАС (СРАР-терапія) може зменшити частоту головного болю (в дослідженнях відзначалося покращення мігрені при використанні СРАР у хворих на апное). Отже, регулярний, якісний сон – один з “китів” профілактики мігрені.
• Дієта і гідратація. Хоча не існує єдиної “дієти від мігрені”, харчування має велике значення. Рекомендується дотримуватися здорової збалансованої дієти, уникати голодування та зневоднення. Не пропускати прийоми їжі: довгі інтервали та коливання рівня глюкози можуть провокувати напади . Тому пацієнтам радять регулярні невеликі прийоми їжі, багатої на білок, клітковину та корисні жири, щоб уникати різких спадів цукру . Виявлення індивідуальних харчових тригерів також важливе: у ~10% людей деякі продукти явно провокують мігрень . Типові тригери – червоне вино та інший алкоголь, зрілі сири (тирамін), шоколад, продукти з глутаматом натрію (MSG), штучні підсолоджувачі (аспартам), нітрати (в копченостях). Пацієнту варто вести харчовий щоденник і за наявності повторюваних зв’язків – уникати відповідних продуктів. Водночас, слід застерегти від надмірно суворих дієт: елімінаційні дієти мають суперечливу ефективність і можуть призвести до браку поживних речовин . Якщо і проводити елімінацію, то цілеспрямовано і під наглядом (напр. безглютенова – лише при целіакії і мігрені, що може суттєво зменшити головний біль ). Деякі спеціальні дієтичні підходи показали користь при мігрені: дієта з високим вмістом омега-3 та низьким вмістом омега-6 жирів покращує стан (менше та коротші напади) ; кетогенна дієта – в дослідженнях на огрядних пацієнтах з мігренню привела до значного зменшення частоти нападів (можливо, через зміну енергетичного метаболізму мозку та зниження збудливості). Однак такі дієти слід застосовувати обережно і за показами. Загальна рекомендація – раціональне харчування: достатній білок, свіжі овочі та фрукти, цільнозернові продукти, омега-3 джерела (риба, льон), менше перероблених продуктів і консервантів . Також важлива гідратація: пити достатньо води протягом дня, адже зневоднення часто провокує головний біль. Бажано 1,5–2 літри рідини щодоби (враховуючи стан нирок, серця). Уникати надмірного споживання кофеїну (>200–300 мг на день), оскільки це може призводити до коливань судинного тонусу і спричиняти головний біль від відміни. Невелика постійна кількість кофеїну допустима і навіть може трохи запобігати нападам у деяких (кофеїн входить до складу деяких комбінованих ліків від мігрені), але важлива стабільність: краще щодня 1 чашка кави, ніж епізодично 3–4.
• Фізична активність. Регулярні аеробні вправи мають багатогранний позитивний вплив: покращують серцево-судинне здоров’я, нормалізують вагу, знижують рівень стресу. Для мігрені фізична активність є ефективним профілактичним засобом: дослідження продемонстрували, що програма аеробних тренувань (наприклад, 30–40 хвилин швидкої ходьби або велотренування 3 рази на тиждень) зменшує частоту нападів не менше, ніж медикаменти. У рандомізованому дослідженні, де порівнювали 3 місяці аеробних вправ, релаксації та прийому топірамату, результати трьох груп були подібні – частота мігрені знизилась приблизно однаково в усіх . Жодна група не перевершила іншу, тобто вправи виявилися так само ефективні, як і фармакотерапія . Тому пацієнтам з мігренню рекомендується регулярне дозоване кардіо-навантаження. Найкраще – аеробні вправи середньої інтенсивності (що викликають помірне підвищення пульсу) не менше 150 хвилин на тиждень, або ~30 хвилин 5 разів на тиждень. Важливо починати поступово, щоб не спровокувати напад перевантаженням – інколи дуже інтенсивні тренування самі можуть стати тригером. Оптимально, якщо фізична активність рівномірна і постійна. Також корисні практики йоги: йога поєднує помірне фізичне навантаження, розтягнення м’язів і релаксацію; кілька досліджень показали, що заняття йогою 2–3 рази на тиждень зменшують частоту та інтенсивність мігрені порівняно зі звичайним режимом.
• Уникання шкідливих звичок та інших тригерів. Пацієнтам з мігренню радять відмовитися від паління, оскільки нікотин спричиняє судинні коливання і нейрозапальні реакції, що можуть провокувати мігрень. Також варто обмежити вживання алкоголю, особливо червоного вина та міцних спиртних напоїв – алкоголь є тригером приблизно для 30% хворих, спричиняючи напад того ж чи наступного дня. На фоні профілактичного лікування слід уникати надлишку знеболювальних препаратів (як обговорено, щоб не було медикаментозного головного болю). Сприятливо впливає нормалізація маси тіла: ожиріння збільшує ризик хронізації мігрені , тому при високому ІМТ рекомендується програма схуднення (дієта + фізична активність) – навіть помірне зниження ваги може зменшити частоту головного болю.
• Режим дня і управління стресом. Ключовим є дотримання постійного розпорядку: мозок любить стабільність. Концепція “SEEDS” (Sleep, Eat, Exercise, Diary, Stress) підкреслює п’ять стовпів способу життя при мігрені: сон, харчування, фізичні вправи, ведення щоденника/моніторинг і контроль стресу . Хворому на мігрень варто вести щоденник головного болю, де відмічати напади, можливі тригери (стрес, продукти, погода, фаза менструального циклу тощо) – це допоможе виявити закономірності і краще контролювати ситуацію. Менеджмент стресу є критично важливим: практикувати релаксацію, медитацію (як описано вище), по можливості усунути хронічні стресори, збалансувати робоче навантаження. Якщо стресові події неминучі, планувати профілактичні заходи (той самий додатковий відпочинок, своєчасний прийом НПЗЗ або тріптану як превенцію, якщо лікар рекомендував, наприклад, при менструальній мігрені за день до очікуваного нападу). В цілому, здоровий спосіб життя – фундамент успішного лікування мігрені. Зміни способу життя не мають побічних ефектів і корисні для загального здоров’я, а дослідження підтверджують, що вони здатні значно знизити тягар мігрені . Як зазначає Американське товариство головного болю, стабільний графік сну, збалансована дієта і регулярні вправи допомагають зменшити частоту та інтенсивність нападів.

Висновок: Представлений протокол охоплює всі ключові аспекти сучасного лікування мігрені – від раціональної фармакотерапії гострих нападів до персоналізованої профілактики з використанням медикаментів, апаратних методів, добавок, психотерапії та зміни способу життя. Важливо підкреслити, що найкращі результати досягаються комбінацією підходів. Наприклад, пацієнт може отримувати профілактичний препарат (пропранолол чи топірамат), паралельно приймати магній і рибофлавін, використовувати пристрій Cefaly щовечора, навчитися технікам релаксації і дотримуватися здорового режиму – такий багатокомпонентний план науково обґрунтований і має високі шанси зменшити частоту мігрені та покращити якість життя. Усі рекомендації слід адаптувати під пацієнта, враховуючи наявність супутніх хвороб, уподобання та реакцію на лікування. Регулярний моніторинг ефективності (щоденник головного болю, оцінка MIDAS/HIT-6) допоможе об’єктивно оцінити прогрес. Таким чином, доказовий мультидисциплінарний підхід до мігрені, який реалізується у Клініці ЦСМ, дозволяє досягти хорошого контролю над цим захворюванням у більшості пацієнтів, мінімізуючи як сам біль, так і його вплив на повсякденне життя.

Автор Кіян О.С.
Засновник та директор клініки ЦСМ