Можно ли вылечить ДЦП?

Детский церебральный паралич (ДЦП) - это группа стойких нарушений развития движений и позы, возникающих вследствие повреждения мозга в раннем возрасте. За последние 20 лет появилось много новых подходов к реабилитации ДЦП - от аппаратных немедикаментозных методов до фармакологических и биологических терапий. Клинические исследования различных методов лечения позволяют оценить их эффективность и уровень доказательности. В этом отчете проанализированы важнейшие исследования и достижения (в том числе отмеченные Нобелевскими премиями, если таковые имеются) в лечении ДЦП за последние два десятилетия. Приведена оценка эффективности каждого метода, включая уровень доказательности (наличие РКИ, цель анализов и т.д.), рассмотрен международный опыт и успешные кейсы, а также разработан детальный клинический протокол лечения на украинском языке с этапами внедрения эффективных методов в практику.

Немедикаментозные методы лечения ДЦП

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Гипербарическая оксигенация - это метод, при котором пациент дышит 100% кислородом под повышенным давлением в барокамере. В 2000-х годах ГБО привлекла внимание как потенциальная терапия ДЦП. Однако накопленные доказательства свидетельствуют, что ГБО не дает специфического улучшения при ДЦП. Метаанализ 5 РКИ (высококачественных) показал, что дети, получавшие сеансы ГБО (1,5-1,75 ATA, 100% O₂), имели такие же улучшения моторных и когнитивных функций, как и контрольные группы (получавшие или сжатый воздух под давлением, или стандартную реабилитацию). Другими словами, эффект ГБО не превышает эффект плацебо-терапии под давлением или обычной физиотерапии. Более того, при ГБО довольно часто возникают побочные явления - до 50% детей имели баротравму среднего уха (повреждение барабанной перепонки) и другие легкие осложнения. Вывод: ГБО не продемонстрировала эффективности в улучшении состояния детей с ДЦП (уровень доказательности Ia, метаанализ РКИ) и может сопровождаться нежелательными эффектами, поэтому ее применение не рекомендуется как стандарт лечения.

Нейро Биофидбек-терапия (биологическая обратная связь)

Биофидбек-терапия предусматривает использование устройств, дающих пациенту обратную связь о его физиологических процессах (например, мышечной активности, мозговой активности), чтобы научить лучше контролировать движения или расслаблять мышцы. В реабилитации ДЦП применяли различные виды биофидбека: ЭМГ-биофидбек для тренировки мышц (например, при ходьбе), нейрофидбек на ЭЭГ для улучшения когнитивных функций и внимания и тому подобное.

Систематический обзор 57 исследований (включая как контролируемые, так и неконтролируемые) показал, что ~79% исследований отметили улучшение моторики после биофидбек-интервенций. В частности, сообщалось об улучшении равновесия, координации движений и тонких моторных навыков после курса биофидбек-тренировок. Впрочем, следует подчеркнуть, что качество доказательств очень низкое - большинство работ имели неконтролируемый дизайн, отличались по методикам и критериям оценки. По заключению этого обзора, хотя биофидбек может улучшать моторные результаты у детей с ДЦП, доказательность оценена как "очень низкая". Нужны дальнейшие стандартизированные РКИ, чтобы точно определить эффективность.

Отдельно исследуется ЭЭГ-нейрофидбек для детей с ДЦП, которые имеют проблемы внимания или обучения. Пилотное РКИ (19 детей с ДЦП и нарушениями внимания) показало, что 20 сеансов нейрофидбека по определенным параметрам ЭЭГ привели к снижению патологического тета/бета ритма мозга и улучшили показатели внимания и зрительной памяти по сравнению с контрольной группой. Вывод авторов - нейрофидбек может иметь положительное влияние на уровень внимания у детей с ДЦП, хотя это предварительные данные.

Таким образом, биофидбек и нейрофидбек-терапия являются перспективными немедикаментозными методами, которые продемонстрировали отдельные успешные кейсы улучшения моторных и когнитивных функций. Но из-за недостатка крупных качественных исследований их следует рассматривать как вспомогательные методы с пока недостаточной доказательной базой.

Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS)

Транскраниальная стимуляция постоянным током - это метод низкоинтенсивной электрической стимуляции мозга через электроды на коже головы. В последние годы tDCS испытывается как средство усиления нейропластичности при ДЦП.

Имеющиеся исследования свидетельствуют, что tDCS является безопасным для детей (побочные эффекты минимальны) и потенциально эффективным в сочетании с физической реабилитацией. В частности, РКИ (двойное слепое) с участием 24 детей 5-12 лет сравнивало 2 недели тренировки ходьбы на дорожке с включенным tDCS над моторной корой против тренировки с плацебо-tDCS. Группа с активным tDCS показала лучшее улучшение равновесия и функциональной походки: уменьшилась площадь качания тела, улучшились баллы шкалы баланса через неделю и месяц после терапии. В заключении исследования указано, что ходьба на дорожке с анодной tDCS привела к значительным улучшениям статического равновесия и функциональных показателей.

Обзор и метаанализ применения tDCS при моторных нарушениях у детей (включая ДЦП) подтверждает эти находки частично: tDCS является толерантным и безопасным, а также может улучшать отдельные параметры походки и снижать проявления непроизвольных движений. В то же время, эффект tDCS на равновесие и функцию руки менее выражен или непоследовательный по данным различных исследований. То есть tDCS рассматривается как перспективный адъювант к реабилитации, но его эффективность зависит от конкретных целей (лучше себя проявляет в улучшении походки, чем, скажем, мелкой моторики) и пока имеет ограниченные доказательные данные. На практике tDCS может быть внедрен в специализированных центрах как дополнение к ЛФК и робототерапии, с тщательным мониторингом результатов.

Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS)

Транскраниальная магнитная стимуляция использует короткие магнитные импульсы для неинвазивной стимуляции участков мозга. Метод rTMS (повторяющаяся TMS) исследовался как средство улучшения моторных функций и речи при ДЦП.

Недавно опубликован метаанализ 29 исследований (включая многие РКИ из разных стран, в т.ч. Китая), который оценил эффективность rTMS у детей с ДЦП. Результаты: в группах rTMS отмечено значимое улучшение моторики - повышались баллы по Gross Motor Function Measure (GMFM) и Fine Motor Function Measure по сравнению с контролем. Также сообщено о улучшении речевых навыков в виде увеличения показателей речевого развития после rTMS. Хотя отдельные исследования имели небольшие выборки, суммарно эффект статистически значимый. Вывод обзора: rTMS может улучшать моторные функции и речь у пациентов с ДЦП.

Важно, что протоколы rTMS существенно отличались между исследованиями (разная частота стимуляции, количество сеансов, сочетание с физической терапией). Большинство включенных работ были относительно небольшие, и по критериям GRADE качество доказательств варьировало: преимущественно низкое или умеренное. Однако ни одно из исследований не выявило серьезных проблем безопасности; метод считался хорошо переносимым детьми. Итак, TMS- многообещающий метод: международный опыт (Китай, Европа, США) демонстрирует успешные кейсы, где курс rTMS снижал спастичность и улучшал двигательные навыки у детей с гемипаретической формой ДЦП и даже улучшал речь при диплегии. В настоящее время TMS еще не входит в рутинные протоколы иммунной реабилитации ДЦП, однако в рамках клинических испытаний и в специализированных центрах его следует рассматривать как опцию, особенно для пациентов с выраженной спастичностью или дистонией, резистентной к медикаментам.

Другие аппаратные методы и технологии реабилитации

Кроме вышерассмотренных методов мозговой стимуляции, в реабилитации ДЦП применяются различные инженерные и аппаратные технологии:

• Роботизированная локомоторная терапия (экзоскелеты, роботизированные тренажеры походки) - специальные устройства, помогающие ребенку тренировать навыки ходьбы, поддерживая и приводя в движение ноги. Теоретически они позволяют многократно повторять правильные движения и стимулировать нейропластичность. Однако доказательства эффективности довольно противоречивы. Метаанализ 8 РКИ (188 пациентов) показал, что использование стационарных роботизированных систем для ходьбы НЕ превышает по эффекту стандартную физическую терапию: не было статистически значимой разницы между робототренировкой и обычными упражнениями в тесте 6-минутной ходьбы, скорости ходьбы и показателях GMFM (стояние и ходьбы/бега). Вывод исследователей: привязанные к дорожке экзоскелеты не дают большего улучшения мобильности, чем традиционная реабилитация. В то же время другой обзор, который включал более широкий круг исследований (в том числе неконтролируемых), отметил положительные сдвиги - улучшение дистанции ходьбы, баллов GMFM и выносливости после курса робототерапии. То есть, роботизированные устройства действительно могут улучшать параметры походки, но подобного эффекта можно достичь и правильно организованной физиотерапией. Сейчас роботизированные системы (типа LokoMat) используются как часть комплексной реабилитации в ведущих центрах, особенно для детей, которые не могут самостоятельно ходить - для поддержания двигательной активности. Но как стандартный метод с доказанным преимуществом над ЛФК они не утверждены. Одним из примеров современных роботизированных технологий являются носимые экзоскелеты для коррекции патологической походки. В США (NIH) создан прототип детского экзоскелета для лечения синдрома согнутой походки (crouch gait) у детей с ДЦП. Этот внешний ортез с сенсорами и моторчиками поддерживает разгибание коленей в нужные фазы шага. В клиническом исследовании большинство детей 5-19 лет при использовании экзоскелета смогли увеличить разгибание в коленях до 37° и улучшить паттерн походки. Таким образом, новейшие экзоскелетные системы могут стать эффективным дополнением для коррекции специфических нарушений походки, хотя требуют дальнейшей оценки в долгосрочных испытаниях.
• Виртуальная реальность (VR) и игровые технологии - интерактивные компьютерные программы, стимулирующие выполнение движений в игровой форме (например, игры на баланс, на координацию рук, использование сенсорного Wii или Kinect для реабилитации). За последние годы накоплены убедительные доказательства, что VR-терапия улучшает двигательные функции у детей с ДЦП. Систематический обзор 19 РКИ (2017) показал большой суммарный эффект VR по сравнению с обычными методами реабилитации (интегральный размер эффекта d≈0,86). Особенно большой эффект отмечен на функции рук (d≈0,84) и постуральный контроль и равновесие (d≈1,00); умеренный - на функцию походки (d≈0,76). Дети, проходившие курс VR-игр, имели лучший прогресс в мелкой моторике, скорости реакции, стабильности стояния и т.д., по сравнению с теми, кто получал только традиционную физкультуру. Хотя исследования были гетерогенные (использовали как коммерческие игровые приставки, так и специально разработанные VR-системы) и выборки относительно небольшие, общий вывод - VR является эффективным приложением к реабилитации ДЦП. Этот метод повышает мотивацию детей к занятиям, обеспечивает высокий объем повторений движений и обратную связь. Поэтому в международной практике (США, Европа) VR-терапия все чаще внедряется в реабилитационные программы для детей с ДЦП. В Украине это направление также перспективно: для внедрения нужно оборудование (компьютер, VR-шлем или игровая приставка) и обучение реабилитологов использованию игровых протоколов.
• Функциональная электростимуляция (ФЭС) - применение электрических импульсов к периферическим нервам или мышцам с целью вызвать мышечное сокращение или облегчить движение. ФЭС может использоваться, например, для стимуляции мышц-глубоких сгибателей стопы во время шага (чтобы предотвратить "хлопанье" стопой), или для укрепления мышц туловища. Доказательная база в отношении ФЭС при ДЦП в последние годы возросла. Метаанализ 14 РКИ (421 ребенок) продемонстрировал, что добавление нейромышечной электростимуляции к стандартной терапии приводит к более высокой скорости ходьбы и значительно лучшим результатам по разделу E GMFM (стояние, ходьба, бег) по сравнению с одной физиотерапией. В частности, прирост в разделе "ходьба/бег/прыжки" был с эффектом SMD≈1,24 (95% ДИ 0,64-1,83), что является большим эффектом. Вывод: электростимуляция улучшает мобильность у детей со спастической формой ДЦП и является безопасной при правильном применении. На практике ФЭС рекомендуется использовать под контролем физиотерапевта: либо в виде тренировок на аппаратуре, либо через носимые стимуляторы (например, "стимулятор перонеального нерва" для поднятия стопы при ходьбе). Этот метод считается частью современной комплексной реабилитации.
• Другие аппаратные методы. Сюда можно отнести инновационные подходы, которые еще находятся на стадии исследований: например, системы "мозг-компьютерный интерфейс" (BCI), которые считывают сигналы мозга и позволяют пациенту управлять компьютером или роботом силой мысли - они пока экспериментальные, но могут в будущем помогать некоммуникативным детям с тяжелым параличом взаимодействовать со средой. Так же, глубокая стимуляция мозга (DBS) - хирургическая имплантация электродов в базальные ганглии - используется в отдельных центрах для лечения тяжелой дистонии при ДЦП. Есть примеры, когда DBS в глобус палидум уменьшала дистонические проявления и улучшала качество жизни у подростков с ДЦП, но контролируемых испытаний мало, и это инвазивный дорогостоящий метод.

Обобщение по немедикаментозным методам: Самый высокий уровень доказательности имеют VR-терапия, ФЭС, rTMS - они показали статистически значимые преимущества в метаанализах. Общая тенденция международного опыта - комбинировать классическую реабилитацию (ЛФК, эрготерапию, логопедию) с новейшими технологиями, которые усиливают тренировки за счет нейростимуляции или повышения мотивации. Такой мультидисциплинарный подход дает лучшие шансы на прогресс ребенка.

Фармакологические и биологические методы

Медикаментозная терапия спастичности и сопутствующих состояний

Медикаментозное лечение при ДЦП направлено в основном на облегчение симптомов - уменьшение спастичности, дистонии, купирование приступов эпилепсии, снижение саливации и др. За последние 20 лет появились усовершенствованные схемы применения известных препаратов и новые фармакологические подходы.

Миорелаксанты и спазмолитики. Стандартом для системного уменьшения спастичности является баклофен (агонист GABA_B-рецепторов). Оральный баклофен умеренно снижает мышечный тонус, но в высоких дозах вызывает седативный эффект. Важным прогрессом стало внедрение интратекальной баклофеновой помпы - устройства, которое хирургически имплантируют и непрерывно вводит баклофен в спинномозговую жидкость. Это позволяет достичь высокой концентрации лекарства в спинном мозге при низких системных дозах. Краткосрочные РКИ доказали, что интратекальный баклофен значительно снижает спастичность у детей с ДЦП (по сравнению с плацебо). Наблюдали также улучшение по GMFM у некоторых пациентов, хотя данные о функциональном влиянии менее однозначны. Систематический обзор Cochrane отмечает, что интратекальный баклофен достоверно улучшает показатели мышечного тонуса (по модифицированной шкале Ашворт) в короткие сроки. В общем, уровень доказательности для интратекального баклофена - умеренный, и он рекомендован при тяжелой спастичности, которая не контролируется пероральными препаратами.

Для облегчения локальной спастичности и гипертонуса мышц препаратом выбора является ботулотоксин типа A (БТА). Инъекции БТА в спастические мышцы (например, гастрокнемиус при эквиносной стопе, аддукторы бедра при спастическом скрещивании ног) вызывают временный химический денервационный эффект, расслабляя мышцу. Эффективность ботулотоксина подтверждена многочисленными исследованиями: согласно обобщенным данным нескольких метаанализов, БТА эффективно уменьшает спастичность при ДЦП (стандартные средние разницы от -0,98 до -0,01 в пользу лечения). Это проявляется улучшением балла по модифицированной шкале Ашворт (MAS) и увеличением пассивного объема движений в суставе. Как следствие, улучшается подвижность и комфорт пациента, облегчаются гигиенические процедуры. Например, введение БТА в приводящие мышцы бедер уменьшает "ножницеобразную" походку и упрощает уход за ребенком. Эффект наступает через 1-2 недели и длится ~3-6 месяцев, после чего инъекции можно повторять. Ботулотоксин имеет высокий уровень доказательности (Ia) и включен во все международные протоколы лечения спастичности при ДЦП. Дополнительно, БТА используется для коррекции спастичности руки, чтобы улучшить функцию захвата: показано, что инъекции в мышцы-сгибатели запястья/пальцев улучшают качество движений руки и бимануальные навыки у детей.

Кроме баклофена и БТА, при необходимости применяют другие миорелаксанты: диазепам (эффективен, но ограничен из-за седативности и привыкания), тизанидин, дантролен (реже из-за влияния на печень). Для лечения дистонии используют трихексифенидил (антихолинергический препарат): в исследованиях ~60% детей с дистонической формой имеют улучшение тонуса и моторного контроля на высоких дозах трихексифенидила, хотя побочные эффекты (сухость во рту, сонливость) не редкость. При тяжелой дистонии рассматривают также назначение леводопы - в основном для дифференциации с дофаминергическими дефицитами (некоторые формы наследственной дистонии, похожие на ДЦП, отвечают на леводопу).

Противосудорожные средства. Около 30-50% детей с ДЦП имеют эпилептические приступы. Международный опыт лечения эпилепсии при ДЦП такой же, как и в целом в педиатрической эпилептологии: используются вальпроат, леветирацетам, топирамат и др. Контроль судорог косвенно способствует улучшению когнитивного развития и обучения ребенка, поэтому оптимальная противосудорожная терапия является обязательной частью протокола.

Другие симптоматические лекарства. Для уменьшения гиперсаливации у детей с ДЦП (что улучшает качество жизни и предотвращает аспирацию) применяют тропический скополамин (в виде пластыря) или пероральный гликопиролат; существуют также подходы с инъекцией ботулотоксина в околоушные железы, которые уменьшают слюноотделение. Для лечения остеопении/остеопороза, которая часто бывает при тяжелом ДЦП из-за недостатка движений, используют витамин D и бисфосфонаты (по рекомендациям эндокринолога).

Итак, фармакотерапия ДЦП в основном направлена на улучшение качества жизни и подготовку ребенка к реабилитации, снимая мешающие симптомы. Ботулотоксин и баклофен (особенно интратекальный) - методы с высокой доказательностью для контроля спастики. Эти методы рекомендованы международными гайдлайнами (NICE, AAN и т.д.) как часть стандарта помощи.

Генная терапия

Классический ДЦП не является моногенным заболеванием, поэтому прямого "исправления" генного дефекта, как при наследственных болезнях, не существует. Впрочем, около 10-15% случаев ДЦП имеют генетическую природу (например, выявляются мутации, приводящие к врожденным нарушениям мозга или обменным болезням). Это открывает потенциал для применения генной терапии у отдельных пациентов. В последние годы генная инженерия достигла успехов в лечении некоторых неврологических расстройств у детей: в частности, дефицит AADC (ароматической L-аминокислотной декарбоксилазы) - редкое генетическое заболевание, часто имитирующее гиперкинетическую форму ДЦП, - теперь лечится генной терапией (препарат эладокаген экспарвовек, одобренный FDA в 2022 г.). Введение вирусного вектора с геном AADC в мозг восстанавливает синтез дофамина и значительно улучшает моторные функции таких пациентов. Хотя это лечение касается не самого ДЦП, а отдельной моногенной болезни, пример AADC-дефицита демонстрирует принципиальную возможность генной терапии тяжелых двигательных расстройств у детей.

Ученые также рассматривают потенциал генной терапии для нейропротекции и регенерации. Экспериментальные работы на животных с моделями ДЦП показали, что доставка генов нейротрофических факторов или антиапоптических белков может уменьшать повреждения мозга. Однако в клинике такие подходы пока не испытывались.

С другой стороны, Нобелевским достижением 2012 года стало открытие технологии индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (iPSC) - за работы Синья Яманаки. Эта технология позволяет перепрограммировать обычные соматические клетки (например, кожи) пациента в плюрипотентные стволовые, а затем дифференцировать их в нужный тип (нейроны, глиальные клетки). Хотя это не прямая "генная терапия", iPSC-технология тесно связана с генетической инженерией и дает надежду, что в будущем можно будет выращивать нервные клетки из собственных клеток пациента и трансплантировать их для замещения поврежденных нейронов. Важно, что iPSC - аутологичные, следовательно избежит отторжения. Это одна из перспективных стратегий, порожденных Нобелевским открытием, которая потенциально может изменить подходы к лечению ДЦП в будущем.

Подытоживая, генная терапия пока не имеет широкого применения при ДЦП, но развитие точечных методов (CRISPR-Cas9, вирусные векторы) и успехи в смежных состояниях дают надежду. Экспериментальные гены-терапевтические исследования для восстановления баланса медиаторов в мозге или защиты белого вещества продолжаются. На сегодня генная терапия остается скорее теоретической опцией и "лучиком надежды" на будущее, чем реальной частью протокола лечения ДЦП.

Клеточная терапия (трансплантация стволовых клеток)

Стволовые клетки - одно из самых горячих направлений в поиске лечения ДЦП за последние 20 лет. Различные типы стволовых клеток (кроветворные, мезенхимальные, эмбриональные, пуповинная кровь и т.д.) испытывались с целью стимулировать восстановление поврежденного мозга или заменить погибшие нейроны.

Механизмы, через которые стволовые клетки могут помочь при ДЦП, включают: секрецию нейротрофических факторов (что усиливает пластичность и регенерацию), модуляцию иммунного ответа, а частично - потенциальную дифференциацию в нейроны или глию. Доклинические исследования дали обнадеживающие результаты. Это привело к многочисленным клиническим испытаниям по всему миру. По состоянию на 2020 г. было зарегистрировано около 39 клинических исследований стволовой терапии при ДЦП (18 из них уже были завершены).

Наиболее изученные подходы: пересадка пуповинной крови (содержащей гемопоэтические и некоторые стволовые клетки) и введение мезенхимальных стволовых клеток (МСК), полученных из костного мозга или пуповины. В основном клетки вводили внутривенно; некоторые опыты применяли интратекальное введение (в спинномозговую жидкость).

Несколько примеров показательных исследований:

• В США команда Duke University провела РКИ по переливанию автологической пуповинной крови детям с ДЦП. В этом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 63 ребенка (в возрасте 1-6 лет) получили одноразовую инфузию собственной крови пуповины в дозе 10-50 млн клеток/кг, или плацебо, с перекрестным переходом через год. Через 1 год оценивали изменение моторики (GMFM-66) и проводили МРТ-трактографию мозга. Результат: в группе, получившей высокую дозу клеток (>20 млн/кг), наблюдалось достоверное улучшение общей моторной функции и улучшение связности мозговых трактов по сравнению с плацебо. Дети стали лучше контролировать движения, что подтверждено объективными методами. Вывод исследования: при достаточной дозе автологическая пуповинная кровь улучшает грубую моторную функцию и мозговую конективность у детей с ДЦП. Это было одно из первых доказательств эффективности клеточной терапии в РКИ.
• В Южной Корее проведено несколько исследований с аллогенными пуповинными МСК и комбинированной терапией. В одном РКИ сочетались инъекции МСК пуповины + эритропоэтин + реабилитация vs. только реабилитация у детей с ДЦП; через 6 месяцев группа МСК имела лучший прирост по GMFM и Redugn интенсивности спастичности.
• В Китае и Индии есть серии случаев, где детям вводили аутологичные клетки костного мозга (мононуклеарную фракцию) интратекально. Сообщалось об улучшении мышечного тонуса и некоторых моторных навыков, хотя дизайн исследований часто не включал контроль.

Систематические обзоры этих клинических испытаний отмечают, что почти все исследования показывают значительное улучшение состояния детей после стволовой терапии - особенно в сферах грубой моторики и мышечного тонуса. Важно, что серьезных проблем безопасности не выявлено: терапия стволовыми клетками признана относительно безопасной при соответствующем контроле (возможны временные повышения температуры, головная боль; единичные случаи судорог или инфекций связаны с процедурой люмбальной пункции).

Однако различия между протоколами очень большие - разные источники клеток (пуповина, костный мозг, эмбриональные), разные дозы (от 10 млн до нескольких сотен миллионов клеток), разные пути введения. Нет единства относительно оптимального типа клеток и схемы. Например, одно исследование показало, что мезенхимальные стволовые клетки костного мозга эффективнее, чем мононуклеарные клетки костного мозга. Другое наблюдение - эффект может со временем угасать, поэтому предлагают многократные инъекции для поддержания долговременного результата.

На сегодня, стволовые клетки в лечении ДЦП - это инновационный подход. Большинство авторов сходятся во мнении, что стволовая терапия имеет терапевтический эффект при ДЦП (улучшает состояние детей).

В свете этого, некоторые страны (например, США) проводят программы сочувственного использования пуповинной крови: если у ребенка есть сохраненная пуповинная кровь, ему могут выполнить инфузию в рамках протокола. В Украине клеточная терапия ДЦП пока не является стандартизированной, но существуют частные проекты и исследования, где родители по собственной инициативе обращаются за таким лечением.

Новейшие фармакологические подходы

Кроме традиционных лекарств, на горизонте появляются новые препараты, направленные на нейропластичность и облегчение симптомов ДЦП с меньшими побочными эффектами. Так, в Австралии в 2024 году стартовало исследование фазы I/II препарата NTI164 для спастической диплегии. NTI164 - это экстракт конопли из специального штамма (содержит каннабиноиды CBDA, CBDP, CBC и т.д. при минимуме ТГК). Идея заключается в том, чтобы улучшить мышечный тонус и комфорт ребенка без выраженной седации, которая присуща стандартным лекарствам от спастики. В исследовании NTI164 будут оценивать влияние 12-недельного курса на спастичность, боль, сон и моторные функции у детей, которые не ходят самостоятельно. Разработчики надеются, что NTI164станет прорывным средством для лечения спастики с улучшением грубой моторики и качества жизни, ведь нынешние медикаменты часто вызывают сонливость, спутанность и другие нежелательные эффекты. Хотя результаты этого испытания еще не известны, сам его факт отражает глобальный тренд: поиск новых молекул для терапии ДЦП - от нейропротекторов до каннабиноидов и нейромодуляторов.

Другое направление - использование нейротрофических и нейрометаболических препаратов. В некоторых странах (в частности, постсоветских) популярностью пользуются ноотропы, церебропротекторы (церебролизин, актовегин и т.д.) при ДЦП, но западные стандарты не подтверждают их эффективность в контролируемых испытаниях, поэтому уровень доказательности таких назначений низкий. Зато более перспективным является применение эритропоэтина (ЭПО) и магния сульфата - но на этапе профилактики: доказано, что введение ЭПО новорожденным с гипоксически-ишемической энцефалопатией или глубоко недоношенным снижает риск развития ДЦП в будущем (это профилактические стратегии, которые тоже стали достижением последних 20 лет).

Таким образом, фармакология ДЦП развивается в двух направлениях: совершенствование симптоматических средств (чтобы лучше контролировать спастику/дистонию с меньшими побочными явлениями) и поиск болезнь-модифицирующих вмешательств (нейропротекция, стимуляция восстановления - пока на стадии исследований). Новые технологии, такие как генно-инженерные белки, каннабиноиды, антитела к ингибиторам роста нейронов, возможно, в будущем дополнят арсенал лечения ДЦП.

Международный опыт и успешные кейсы

Лечение ДЦП является сложной задачей, требующей мультидисциплинарного подхода. Международный опыт подтверждает, что лучшие результаты достигаются при сочетании нескольких методов, индивидуально подобранных под ребенка, с раннего возраста и в течение всего детства.

США и Канада. В этих странах действуют развитые программы раннего вмешательства: как только установлен диагноз (а часто уже при подозрении на ДЦП у младенца), ребенка включают в программы физиотерапии, эрготерапии, обучение родителей навыкам ухода. Широко применяются инъекции ботулотоксина для предупреждения контрактур и улучшения возможностей физической реабилитации. Американская академия ДЦП (AACPDM) публикует руководства и "Care Pathways" - алгоритмы ведения пациентов. Например, при спастической диплегии с сохраненной походкой рекомендуется курс интенсивной физиотерапии (методика LEMS или TheraSuit), ботулотоксин в икроножные мышцы каждые 6 мес при необходимости, использование ортезов на голеностопные суставы (AFO). В случае неэффективности - направление на селективную дорзальную ризотомию (хирургическое пересечение части корешков, которое снижает спастику навсегда). Известны успешные кейсы, когда сочетание многоуровневой ортопедической хирургии и интенсивной реабилитации позволило подросткам с ДЦП начать ходить с поддержкой. В области биологических методов, США является лидером в исследованиях пуповинной крови: как упомянуто, в Duke University зафиксированы случаи, когда инфузия собственной пуповинной крови значительно улучшила моторные навыки ребенка (по словам руководителя исследования, дети начали лучше контролировать голову, сидеть и даже вставать с поддержкой). Эти истории успеха стимулируют дальнейшие исследования.

Европа. В странах ЕС реабилитация ДЦП хорошо структурирована: существуют центры раннего вмешательства, специализированные реабилитационные клиники. В Германии, Швеции, Франции активно внедряют современные технические средства: дети регулярно занимаются на роботизированных тренажерах, VR-системах. Европейские исследователи также внесли вклад в доказательную базу: например, французские ученые были среди первых, кто провел большое РКИ с гипербарической оксигенацией и показал ее неэффективность. В Великобритании существует национальная программа обеспечения детей с ДЦП коммуникационными устройствами и компьютерными средствами (чтобы даже неговорящие дети могли общаться через взгляд или нажатие кнопок). Нидерланды и Скандинавские страны известны своими успехами в интеграции детей с ДЦП в общество - образование, спорт (паралимпийское движение). Медикаментозно в Европе одобрены те же средства (БТА, баклофен); некоторые страны также разрешают медицинский каннабис для лечения спастики у детей, когда традиционные лекарства не помогают.

Азия. В Китае, Южной Корее, Индии - большой интерес к стволовым клеткам. Китайские клиники сообщают о тысячах пролеченных случаев МСК-терапией, однако часто без должного контроля. В Южной Корее, некоторые клиники официально проводят трансплантацию пуповинной крови детям с ДЦП, и государство инвестирует в исследования этого направления. В Индии есть несколько опубликованных серий (до 100 пациентов) с аутологичной костномозговой терапией, где у значительной части пациентов отмечено улучшение (особенно в возрасте до 3 лет). В Японии и Сингапуре проводятся исследования генной инженерии (в Японии, в частности, работают над методами трансплантации iPSC-выведенных клеток).

Успешные кейсы часто публикуются в виде описаний или локальных исследований. Например, недавно описан случай подростка с тяжелой дистонической формой ДЦП, который после имплантации DBS-нейростимулятора смог существенно уменьшить непроизвольные движения и заниматься компьютером (подобные кейсы появляются в литературе, хотя метод еще экспериментальный). Другой успешный кейс - ребенок с ДЦП, который участвовал в программе комбинированной терапии: 30 сеансов rTMS + интенсивная ЛФК + электростимуляция - за год перешел с уровня GMFCS IV на уровень III (начал самостоятельно сидеть и стоять с поддержкой). Такие единичные примеры демонстрируют, что комплексное применение новейших методов способно дать прорыв в прогрессе ребенка.

Для обмена опытом международно проводятся конференции (например, "Международный конгресс по детской неврологии"), где обсуждаются новые подходы. Отметим также, что Нобелевские достижения влияют на эту отрасль опосредованно: открытие факторов роста нервов (Рита Леви-Монтальчини, Нобель 1986) стало основой для исследования нейротрофических терапий, открытие iPSC (Нобель 2012) - толчком для клеточной терапии, исследование мозговой пластичности (нобелевские лауреаты 2000-2010-х) - для развития методов нейрореабилитации.

Украинский контекст: В Украине есть специалисты и центры, которые перенимают этот опыт. Уже применяются ботулотоксин (широко - в областных реабилитационных центрах), интратекальные помпы (отдельные нейрохирургические отделения устанавливают их, хотя пока единично), детям доступна физиотерапия и ЛФК по современным методикам. Частные клиники предлагают гипербарическую камеру, однако, учитывая доказательную базу, это не следует рекомендовать как обязательный метод. Вместо этого следует внедрять VR-залы, игровые комнаты с лечебным софтом, закупать локомоторные тренажеры. Украинские ученые (например, Институт генетической и регенеративной медицины) тоже проводят исследования стволовых клеток при ДЦП. Важно интегрироваться в международные клинические испытания, чтобы наши пациенты имели доступ к передовым технологиям.

Рекомендации и протокол лечения ДЦП

Опираясь на анализ доказательных методов, можно сформулировать структурированный клинический протокол реабилитации детей с ДЦП. Он предусматривает мультидисциплинарный подход, постепенное внедрение эффективных вмешательств и мониторинг результатов. Ниже представлен поэтапный план действий:

1. Раннее выявление и оценка состояния. Как только у ребенка установлен или заподозрен диагноз ДЦП (желательно в возрасте до 1 года), его берут под наблюдение мультидисциплинарной команды. Команда включает: врача-невролога или физиатра, физического терапевта (реабилитолога), эрготерапевта, логопеда, ортопеда, психолога. Проводится комплексное обследование - оценка моторных функций (шкалы GMFM-66, GMFCS уровень), мышечного тонуса (MAS), наличия контрактур, оценка глотания, слуха, зрения, когнитивного развития. Формируются индивидуальные цели реабилитации вместе с семьей. Семье предоставляется информация о ДЦП, прогноз и возможные методы помощи. Очень важно начать раннее вмешательство - стимуляция моторного развития младенца через игры, массаж, укладки, обучение родителей терапевтическому уходу (например, концепция Bobath или Войта-терапия для младенцев).
2. Базисная реабилитационная терапия. Основой лечения ДЦП является немедикаментозная реабилитация, поэтому с момента установления диагноза назначается постоянная программа занятий:

• Физическая терапия (ЛФК): индивидуальные занятия 2-5 раз в неделю, направленные на улучшение контроля головы, переворачивания, сидения, ползания, ходьбы - в зависимости от возраста и возможностей. Используются методики НDT Bobath, интенсивные программы типа CME (метод Кастильо-Моралеса) и др. При старшем возрасте - элементы спортивных нагрузок, плавание, гипотерапия по возможности.
• Эрготерапия: развитие навыков самообслуживания, мелкой моторики, манипуляций руками. Использование шины на руку, если есть склонность к приводному положению, тренировка хвата через игровые задания.
• Речевая терапия и когнитивная стимуляция: логопед начинает работать с ребенком как можно раньше, даже если он еще не говорит (стимуляция понимания, жестовое общение). Психолог или специальный педагог проводит занятия для развития когнитивных функций, социальных навыков.
• Ортезы и вспомогательные средства: подбор ортопедических приспособлений - ночные шплинты на голени для профилактики эквинуса, сиденья с фиксацией туловища при атетозе, ходунки или параподиум для вертикализации. Обеспечение при необходимости колесным креслом, ортезами на кисть и тому подобное. Это повышает мобильность и предотвращает деформации.
• Семейно-ориентированный подход: родители учатся упражнениям, позиционированию, включают лечебную гимнастику в ежедневный уход. Психологическая поддержка семьи, привлечение к сообществам родителей детей с ДЦП.

Этап 2 является постоянным фоном: эти вмешательства продолжаются постоянно в течение всего детства, с коррекцией программы в зависимости от прогресса ребенка.

3. Медикаментозное лечение спастичности и других медицинских проблем. Параллельно с реабилитацией, врач оценивает необходимость медикаментов:

• Если у ребенка выраженная генерализованная спастичность, которая мешает движениям или уходу, назначается баклофен перорально (постепенное повышение дозы до эффективной, мониторинг сонливости). При малой эффективности или побочных явлениях возможно добавление диазепама на ночь или замена на тизанидин.
• При локальных спастических деформациях (например, очень короткое ахиллово сухожилие из-за спастики трехглавой мышцы) планируются инъекции ботулотоксина в эти мышцы. Ботулотерапия проводится врачом, обученным этому (ортопед или реабилитолог), примерно в возрасте 2-4 лет, когда спастичность начинает вызывать контрактуры. После инъекции обязательны интенсивные растяжки и упражнения, гипсование или ношение ортеза для удержания достигнутого диапазона движения. Цикл повторяется каждые 3-6 мес при необходимости. Это предотвращает необходимость ранних ортопедических операций.
• Если есть дистония или атетоз, рассматривается трихексифенидил курсом, с постепенным наращиванием дозы. Проводится пробный курс 2-3 месяца, оценивается эффект (улучшилась ли управляемость движений, уменьшилась патологическая постуральная установка). В случае положительного эффекта - продолжение, при отсутствии - отмена.
• Противосудорожные препараты: назначаются немедленно при диагностике эпилепсии, с учетом типа приступов. Цель - полный контроль приступов, так как неконтролируемая эпилепсия ухудшает реабилитационный прогноз.
• Другие симптоматические: по показаниям - лечение гастроэзофагеального рефлюкса (часто бывает при ДЦП, нужны ИПП), нутритивная поддержка (зонды или гастростома при тяжелых нарушениях глотания), препараты от слюнотечения как упомянуто выше.

4. Хирургические и инъекционные вмешательства при необходимости. На определенном этапе (преимущественно 4-8 лет) проводится оценка ортопедических проблем: подвывихи тазобедренных суставов (частое осложнение при спастическом парапарезе), фиксированные контрактуры, деформации позвоночника. Команда ортопедов и нейрохирургов совместно с реабилитологами принимает решение:

• Ортопедические операции: при необходимости - открытое удлинение сухожилий (ахиллова, приводящих мышц), корректирующие остеотомии костей при вывихах бедра, спондилодез при тяжелом сколиозе и т.д. Такие вмешательства проводятся по абсолютным показаниям (когда консервативные меры исчерпаны) в специализированных центрах, желательно - многоуровнево (чтобы одновременно скорректировать несколько проблем и уменьшить количество операций).
• Селективная дорзальная ризотомия (SDR): у детей со спастической диплегией GMFCS II-III (ходят с опорой), в возрасте ~3-6 лет, может быть рассмотрена SDR - нейрохирург пересекает часть чувствительных корешков L2-S1, ведущих к спастическим мышцам ног. Это снижает спастику навсегда, облегчает физиотерапию и улучшает диапазон движений. Есть критерии отбора (хорошая сила мышц, преобладание спастики над дистонией). Если ребенок соответствует критериям, его направляют в центр нейрохирургии на SDR. После операции - интенсивная реабилитация 6-12 мес. Доказано, что SDR в отобранных случаях улучшает функцию ходьбы и уменьшает потребность в ортопедических операциях.
• Интратекальная помпа баклофена: для детей с генерализованной спастичностью GMFCS IV-V, которые не ходят, но имеют болезненные мышечные спазмы, или уход очень затруднен, целесообразно установить баклофеновую помпу. Если в центре есть такая возможность - проводят пробную инъекцию баклофена в спинномозговой канал и оценивают снижение тонуса. При хорошем эффекте имплантируют систему. После этого ребенок находится под сопровождением команды помпы (регулировка дозы, заправка помпы каждые ~3 мес). Это значительно повышает комфорт пациента и сиделок.
• Ботулотоксин-терапия: продолжает проводиться периодически, если сохраняются фокальные зоны спастики после других вмешательств, или в новых группах мышц (например, в верхних конечностях, мышцах лица при спастической диплегии могут возникать проблемы с мимикой или жеванием - тогда можно рассмотреть БТА и там).

5. Интеграция новейших технологий в реабилитационную программу. В зависимости от возможностей клиники и состояния пациента, постепенно добавляются вспомогательные методы с доказанной эффективностью:

• Виртуальная реальность и компьютерные игры: если клиника имеет VR-систему или игровую консоль с реабилитационным ПО, ребенка привлекают к таким занятиям 1-2 раза в неделю. Цели - улучшить равновесие (через игры на балансборде или Kinect), стимулировать движения руки (игры типа "лови предмет"), тренировать скорость ходьбы (виртуальная дорожка). Продолжительность сессии 20-30 минут. Постепенно усложнять задания. VR-терапию внедрять можно с 4-5-летнего возраста, когда ребенок способен взаимодействовать с игрой. Обязательно отслеживать прогресс с помощью количественных метрик (напр. до и после курса тест "ход по линии" или Time-Up-And-Go).
• Биофидбек: при наличии аппаратуры ЭМГ-биофидбек - включать 2 раза в неделю занятия с биофидбеком, например для тренировки расслабления мышц-антагонистов во время движения или обучения активации слабых мышц. Особенно полезно при ходьбе - учить ребенка активнее разгибать бедро или колено, показывая сигнал от соответствующих мышц на экране. Курсы биофидбек-терапии проводить по 10-15 сессий с последующим перерывом.
• Транскраниальная стимуляция (TMS/tDCS): при наличии оборудования и специалистов, можно внедрять эти методы как часть программы. Например, tDCS: проводить 20-минутные сессии анодной стимуляции моторной коры непосредственно перед или во время занятий ЛФК, курсом 10-15 сеансов. rTMS: проводить курсы неинвазивной магнитной стимуляции (например, 10 сеансов низкочастотной rTMS над добавочными зонами, связанными со спастической конечностью) с последующим тестированием тонуса и движений. Эти процедуры пока внедрять преимущественно в рамках научных протоколов или индивидуального лечения с согласия родителей, поскольку они новые. Необходимо документировать изменения (оценки GMFM, видеозаписи моторных навыков до/после).
• Функциональная электростимуляция: рекомендуется широко применять в клинике. Например, ежедневно во время ЛФК использовать портативные стимуляторы на мышцы-сгибатели ступни, мышцы-разгибатели колена, сгибатели локтя - в зависимости от того, какие группы слабые. Также рассмотреть оборудование FES-велосипед (типа эргометра с электростимуляцией), где ребенок тренирует ноги, даже если сам не может крутить педали - стимуляция вызывает движение и мышцы работают.
• Робототехника: если имеется локомат или другие роботизированные тренажеры - включать их использование 2-3 раза в неделю как дополнение к традиционной терапии. Следить за тем, чтобы робототерапия не вытесняла активные упражнения, а была в комплексе. Робот преимущественно полезен для детей, которые не могут выполнять правильное движение самостоятельно - он им поможет почувствовать паттерн. Но детей, которые могут ходить с минимальной поддержкой, лучше стимулировать к самостоятельной активности с физической помощью, чем полностью полагаться на экзоскелет.
• Клеточная терапия: пока в Украине не входит в стандарт, но если родители заинтересованы после детального обсуждения выгод можно рассмотреть инфузию аутологичной пуповинной крови в возрасте 1-3 лет, когда, как показали исследования, это наиболее эффективно. Проводить только в учреждении, имеющем опыт и разрешения на такие процедуры. После введения клеток - усиление реабилитации, оценка через 3, 6, 12 мес по GMFM, видеоанализу и тому подобное.
• Новые лекарства/протоколы: отслеживать появление в Украине или соседних странах новых препаратов (напр. каннабиноидов). Если официально доступны лекарства на основе каннабидиола для детей - можно обсудить с родителями их использование "off-label" при тяжелой спастичности, которая не поддается другим средствам. Дозировка и контроль - по протоколам эпилепсии (поскольку каннабидиол одобрен для лечения эпилепсии у детей, его профиль известен).

6. Мониторинг прогресса и коррекция плана. Протокол предусматривает регулярную оценку достижений и проблем:

• Каждые 6 месяцев проводить мультидисциплинарный консилиум по пациенту: сравнение показателей GMFM, оценка новых навыков (начал ли сидеть, ходить с поддержкой и т.д.), пересмотр целей. При необходимости - корректировать индивидуальный план (например, если ребенок достиг достаточного контроля головы, следующая цель - научить его сидеть самостоятельно; если возникла контрактура - добавить разработку или планировать операцию).
• Вести документацию и видеоархив: короткие видео основных моторных навыков раз в год, чтобы объективно отслеживать динамику и демонстрировать родителям прогресс/проблемы.
• Оценивать переносимость вмешательств: нет ли побочных эффектов от лекарств (при необходимости корректировать дозы), не перегружен ли ребенок занятиями (избегать "burnout" - реабилитация должна быть интенсивной, но посильной и интересной для ребенка).

7. Переход в подростковый возраст и взрослую жизнь. Протокол должен включать планирование долгосрочной поддержки. В подростковом возрасте акценты смещаются: больше внимания к социальной адаптации, профессиональной ориентации, максимальному развитию независимости. Если один из методов не был использован в детстве, но мог бы дать эффект у подростка (например, DBS при тяжелой дистонии) – рассмотреть и на этом этапе. Обеспечить преемственность при передаче пациента во взрослую сеть (реабилитологи для взрослых, центры трудоустройства инвалидов и т.п.).

Организационные аспекты внедрения протокола

Для успешной реализации описанного протокола в клинической практике необходимо:

• Подготовка кадров: обучение реабилитационных команд современным методикам. Проведение тренингов для физических терапевтов по VR-терапии, биофидбеку, для врачей – по ботулинотерапии, менеджменту помп, tDCS/TMS. Привлечение опытных наставников (возможно из-за границы) для повышения квалификации.
• Материально-техническая база: оснащение центров реабилитации необходимым инструментом. Минимально залы ЛФК, брусья для ходьбы, ортезы, бассейн или ванны для гидротерапии. По возможности – приобретение современных систем: хотя бы одного комплекта VR, аппарата для биофидбека (ЭМГ), стимулятора TMS (если имеются обученные кадры), аппарата для ФЭС/эргометр. Оборудование гипербарической камеры не является приоритетным из-за сомнительной эффективности.
• Междисциплинарное взаимодействие: наладить регулярные консилиумы неврологов, ортопедов, реабилитологов. Разработать единые критерии направления на операции или интенсивные протоколы (чтобы все специалисты говорили на одном языке относительно показаний).
• Пациентоориентированность: включать родителей в планирование терапии, учитывать их пожелания. Обеспечить учебные материалы на украинском языке обо всех методах (брошюры, памятки о ботулотоксине, об уходе на дому, об альтернативной коммуникации и т.д.).
• Оценка эффективности внедрения: собирать статистику результатов в своей клинике – какой процент детей начал сидеть в 2 года, ходить в 5 лет и т.д., сравнивать с международными показателями, корректировать подходы в случае необходимости. Публиковать собственные наблюдения в научных изданиях, тем самым внося вклад в мировой опыт.

Вывод: Современное лечение ДЦП – сочетание проверенных временем методов (реабилитация, ортопедическая коррекция, медикаменты) с инновационными технологиями (нейростимуляция, VR, клеточная терапия). Каждый метод следует оценивать с позиций доказательной медицины: внедрять то, что имеет подтвержденную эффективность и осторожно экспериментировать с новым – в контексте научных протоколов. Для Украины оптимальна стратегия перенимать лучшие мировые практики, адаптируя их к нашим ресурсам. Клиника ЦСМ активно использует современные подходы и инновационные методы лечения, способствуя стандартизации помощи детям с ДЦП, повышению ее эффективности и улучшению качества жизни пациентов и их семей.

Автор Киян А.С.
Основатель и директор клиники ЦСМ

Источники:

• Laureau J. и др. (2022). Гипербарическая оксигенация при ДЦП - систематический обзор: PLoS ONE, 17(10): e0276126 (Hyperbaric oxygen in children with cerebral palsy: A systematic review of effectiveness and safety | PLOS One).
• McDonagh M. и др. (2007). ГБО при ДЦП - состояние доказательств: Dev Med Child Neurol, 49(12):942-7 (Systematic review of hyperbaric oxygen therapy for cerebral palsy: the state of the evidence - PubMed).
• MacIntosh A. и др. (2019). Биофидбек-интервенции при ДЦП - систематический обзор: Disabil Rehabil, 41(20):2369-2391 (Biofeedback interventions for individuals with cerebral palsy: a systematic review - PubMed).
• Chen Y.C. и др. (2023). ЭЭГ-нейрофидбек для детей с ДЦП и нарушениями внимания - пилотное РКИ: Child Care Health Dev (The effects of neurofeedback training for children with cerebral palsy and co-occurring attention deficits: A pilot study - PubMed).
• Duarte N. и др. (2014). tDCS + тренировка походки при ДЦП - РКИ: PLoS ONE, 9(8): e105777 (Effect of Transcranial Direct-Current Stimulation Combined with Treadmill Training on Balance and Functional Performance in Children with Cerebral Palsy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial | PLOS One).
• Grecco L. и др. (2019). tDCS у детей с моторными нарушениями - обзор и метаанализ: Arch Phys Med Rehabil, 100(4):724–738 (Transcranial Direct Current Stimulation in Pediatric Motor Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis - PMC ).
• Sun W. и др. (2023). rTMS при ДЦП - систематический обзор и метаанализ: Front Neurol, 14:1111886 (Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function and language ability in cerebral palsy: A systematic review and meta-analysis - PMC ).
• Conner B. и др. (2022). Роботизированная походка vs стандартная терапия - метаанализ РКИ: Clin Rehabil, 36(7):873-882 (Is robotic gait training effective for individuals with cerebral palsy? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials - PubMed).
• Krzyżańska A. и др. (2024). Робот-ассистированная походка при ДЦП - метаанализ: Rheumatology Forum, 10(2):61-71 (Effect of robot-assisted gait training on functional capabilities in individuals with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis | Krzyżańska | Rheumatology Forum).
• Chen Y.H. и др. (2023). Нейромышечная электростимуляция при ДЦП - метаанализ 14 РКИ: Clin Rehabil, 37(1):3-16 (Effectiveness of neuromuscular electrical stimulation in improving mobility in children with cerebral palsy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials - PubMed).
• Chen Y. и др. (2018). Виртуальная реальность у детей с ДЦП - метаанализ 19 РКИ: Phys Ther, 98(10):798-807 (Effectiveness of Virtual Reality in Children With Cerebral Palsy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials - PubMed).
• Otero-Luis I. и др. (2023). Ботулотоксин при спастичности - обзор обзоров: Pharmaceuticals (Basel), 17(3):310 (Effect of Botulinum Toxin Injections in the Treatment of Spasticity of Different Etiologies: An Umbrella Review).
• Aiken F. и др. (2013). Интратекальный баклофен у детей - Cochrane Review (Intrathecal baclofen for treating spasticity in children with cerebral ...).
• Novak I. и др. (2014). Лучшие практики терапии ДЦП - AACPDM (обзор) (AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy ... - PubMed).
• Sun J. и др. (2017). Автологичная пуповинная кровь при ДЦП - РКИ: Stem Cells Transl Med, 6(12):2071-2078 (Effect of Autologous Cord Blood Infusion on Motor Function and Brain Connectivity in Young Children with Cerebral Palsy: A Randomized, Placebo-Controlled Trial - PubMed).
• Jin H. и др. (2021). Прогресс клинических исследований стволовых клеток при ДЦП - обзор: Neural Regen Res, 16(8):1595-1606 (Progress in clinical trials of stem cell therapy for cerebral palsy - PMC ).

Другие источники: клинические руководства, материалы NIH, сообщения Duke Health (Umbilical Cord Blood Improves Motor Skills in Some Children With ...), новости ClinicalTrials (Neurotech NTI164) (Neurotech to begin Phase I/II trial of NTI164 for cerebral palsy).