Современный доказательный клинический протокол лечения мигрени

Медикаментозное лечение

Острая терапия приступов

Цель лечения острого приступа — как можно быстрее облегчить боль и сопутствующие симптомы с восстановлением трудоспособности. Выбор препарата зависит от интенсивности приступа и индивидуальных особенностей пациента.

• Лёгкие и умеренные приступы: ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, напроксен, диклофенак), парацетамол или комбинированные анальгетики с кофеином.
• Среднетяжёлые и тяжёлые приступы, а также недостаточная эффективность простых анальгетиков: мигренеспецифические средства, прежде всего триптаны (суматриптан, золмитриптан, ризатриптан, элетриптан и др.) — агонисты 5-HT1B/1D-рецепторов серотонина. Их рекомендуют принимать как можно раньше после начала боли. Если монотерапии триптаном недостаточно, можно повысить дозу до максимальной или при следующем приступе попробовать другой триптан. Комбинация суматриптана (50–100 мг перорально) с напроксеном (550 мг) даёт лучший результат у пациентов с частичным ответом на триптан, чем каждое из средств по отдельности.
• Дигидроэрготамин (ДГЭ) — альтернативное сосудосуживающее средство (интраназально или инъекционно) при тяжёлых приступах; переносится хуже, чем триптаны.
• Тошнота и рвота: антиэметики — метоклопрамид или прохлорперазин (особенно внутривенно в условиях стационара). В отделении неотложной помощи они рекомендованы как средства первой линии, а внутривенный дексаметазон может быть добавлен для профилактики рецидива головной боли. При выраженной тошноте или рвоте полезны неоральные формы: суппозитории, назальные спреи (суматриптан, золмитриптан интраназально) или подкожные инъекции суматриптана.
• Опиоиды (морфин, гидроморфон и др.) при мигрени не рекомендованы: они не являются специфически эффективными и повышают риск злоупотребления.

Выбор стратегии

Стратегия может быть стратифицированной (в зависимости от тяжести приступа сразу назначают соответствующий уровень терапии) или поэтапной (от более простого средства к более сильному при неэффективности). Современные рекомендации отдают предпочтение стратифицированному подходу: он быстрее облегчает состояние и лучше устраивает пациентов. При ограниченных ресурсах или в лёгких случаях можно применить поэтапный подход: Европейская федерация головной боли (EHF) рекомендует при первых трёх приступах попробовать НПВП и лишь в случае неэффективности переходить к триптанам; при отсутствии эффекта от трёх разных триптанов следует рассмотреть другой класс препаратов.

Гепанты (пероральные антагонисты рецептора CGRP — улегепант, римегепант и др.) и дитаны (агонисты 5-HT1F-рецепторов, ласмидитан) — новые классы. Их можно применять для купирования приступа у пациентов, которым триптаны противопоказаны (например, из-за сердечно-сосудистых заболеваний) или неэффективны. Согласно консенсусу, их стоит назначать только после попытки применения как минимум двух разных триптанов: прямых данных об их преимуществе над триптанами нет, к тому же они дороги.

Если приступ длится более 72 часов (status migrainosus) или не поддаётся стандартной терапии, применяют госпитализацию и внутривенные инфузии: ДГЭ, метоклопрамид, препараты вальпроата, магния сульфата, глюкокортикоиды.

Слишком частый приём препаратов для купирования приступов сам по себе может привести к хронизации боли (лекарственно-индуцированная головная боль). Общая рекомендация — принимать их не более 2 дней в неделю (≤8 дней в месяц для триптанов или комбинированных анальгетиков; ≤10–15 дней для НПВП). Если требуется более частое купирование, следует решать вопрос о профилактическом лечении.

Профилактическая (межприступная) терапия

Профилактика направлена на снижение частоты и интенсивности приступов и улучшение качества жизни. Её предлагают, если мигрень бывает ≥4 дней в месяц, а также если приступы реже, но очень тяжёлые или приводят к значительной инвалидизации, либо если средства для купирования неэффективны, противопоказаны или плохо переносятся. Препараты принимают ежедневно (независимо от наличия боли) длительным курсом: начинают с малых доз и медленно титруют до эффективной. Эффективность оценивают через 2–3 месяца, оптимальный курс — не менее 6 месяцев.

Основные группы препаратов с высоким уровнем доказательности (уровень A) — бета-блокаторы, некоторые антиконвульсанты, кандесартан и антитела к CGRP:

• Бета-блокаторы первой линии: пропранолол (80–240 мг/сут), метопролол (50–200 мг), тимолол, атенолол.
• Антиконвульсанты: топирамат (50–100 мг/сут) — один из препаратов выбора при эпизодической мигрени, дозу подбирают медленно из-за возможных побочных эффектов (парестезии, когнитивные жалобы); вальпроевая кислота/вальпроат натрия (500–1500 мг/сут) — из-за тератогенности не назначается женщинам, которые могут забеременеть, без надёжной контрацепции.
• Антидепрессанты (уровень B): амитриптилин (10–75 мг на ночь), особенно при сопутствующей головной боли напряжения или расстройствах сна; венлафаксин (75–150 мг/сут).
• Кандесартан (16–32 мг/сут) — вариант первой линии, особенно когда бета-блокаторы противопоказаны.
• Флунаризин и циннаризин могут быть эффективны, но снотворный эффект, прибавка веса и экстрапирамидные симптомы ограничивают их применение, поэтому без строгого контроля их назначать не рекомендуется. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил) имеют более слабую доказательную базу при мигрени.

Моноклональные антитела к CGRP или его рецептору — новый класс, созданный специально для мигрени: эренумаб (антитело к рецептору CGRP), галканезумаб, фреманезумаб, эптинезумаб (антитела к лиганду CGRP). Вводятся подкожно или внутривенно раз в 1–3 месяца и эффективно уменьшают число дней с мигренью как при эпизодической, так и при хронической форме, с минимальными побочными явлениями. Из-за стоимости большинство международных протоколов рекомендуют их пациентам, у которых не принесли успеха как минимум два традиционных профилактических препарата; часть экспертов рассматривает их и как первую линию при частых тяжёлых мигренях. Их не назначают беременным и кормящим, пациентам с неконтролируемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или тяжёлыми психическими расстройствами (из-за отсутствия опыта в этих группах).

Ботулотоксин типа A (onabotulinumtoxinA) — инъекции по схеме в мышцы головы и шеи; доказательно эффективен для профилактики хронической мигрени (≥15 дней в месяц), вводится по 155–195 ЕД каждые 12 недель и официально одобрен для этого показания. При эпизодической мигрени не эффективен.

Выбор профилактического препарата индивидуализируют в зависимости от сопутствующих состояний: при гипертензии или тахикардии предпочтение бета-блокаторам, при сопутствующей депрессии — венлафаксину или амитриптилину, при ожирении или эпилепсии — топирамату, при хронической мигрени — ботулотоксину или антителам к CGRP. Иногда применяют комбинацию двух профилактических средств в меньших дозах, хотя данных о комбинированной терапии немного. Дозу подбирают постепенно, ведут дневник головной боли; при успешном контроле через 6–12 месяцев можно попробовать постепенно отменить препарат. Пациента следует предупредить, что эффект профилактики наступает не сразу, и о важности избегать чрезмерного употребления средств для купирования приступов.

Физиотерапевтические (нейростимуляционные) методы

Помимо фармакотерапии, растёт значение немедикаментозных аппаратных методов лечения мигрени. К ним относятся различные способы нейростимуляции — неинвазивной через кожу и инвазивной, — которые модулируют нервную систему и могут уменьшать частоту или интенсивность приступов.

• Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS). Магнитные импульсы проникают сквозь череп и индуцируют электрические токи в мозге. Одиночная TMS применяется для купирования приступов с аурой (существует портативное устройство для самолечения), повторная TMS (rTMS) — для профилактики. Умеренный эффект показала высокочастотная rTMS моторной коры; другие протоколы пока не показали убедительной пользы. Метод хорошо переносится (лёгкие удары по коже головы, иногда головокружение). Противопоказания: металлические импланты или стимуляторы в теле, эпилепсия. TMS рассматривается как дополнительный метод, особенно при ауре и недостаточном эффекте медикаментов.
• Чрескожная электростимуляция нервов (TENS). Неинвазивная стимуляция нервов лба или затылка; самое известное устройство — Cefaly, стимулятор надбровной ветви тройничного нерва. Ежедневное 20-минутное использование имеет небольшой, но статистически значимый профилактический эффект при эпизодической мигрени; метод практически безопасен (возможно раздражение кожи). Окципитальная нервная стимуляция (ONS) — имплантация электродов к затылочным нервам — показала выраженный эффект при рефрактерной хронической мигрени, но она инвазивна, результаты различаются, поэтому её резервируют для самых тяжёлых случаев.
• Вагусная нейростимуляция. Неинвазивная стимуляция блуждающего нерва (nVNS) с помощью портативного прибора (например, gammaCore) через кожу шеи. Возможно уменьшение боли при остром применении во время приступа и профилактическое снижение частоты при регулярном использовании дважды в день, но самостоятельный профилактический эффект пока не подтверждён. Метод может быть полезен дополнительно, особенно при сопутствующих тревожных расстройствах, но нужны дальнейшие исследования.
• Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS). Слабый постоянный электрический ток через накожные электроды модулирует возбудимость участков коры. Результаты исследований при мигрени противоречивы, доказательств недостаточно, поэтому tDCS следует считать экспериментальным методом. Метод неинвазивен и безопасен, поэтому при наличии оборудования может применяться как дополнение.
• Лазеротерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение). При мигрени изучалась лазерная акупунктура — облучение лазером акупунктурных точек, связанных с головой. В рандомизированном исследовании 2024 года с участием 60 пациентов с хронической мигренью добавление лазеропунктуры 810 нм (8 сеансов в течение 4 недель) к стандартной терапии уменьшило число дней с мигренью и потребность в анальгетиках по сравнению с плацебо-лазером; побочных эффектов не выявлено. Механизм действия объясняют улучшением микроциркуляции, противовоспалительным эффектом и стимуляцией митохондриального метаболизма в нейронах. Метод пока не входит в стандартизованные рекомендации, его можно рассматривать в рефрактерных случаях или при невозможности фармакопрофилактики.

Итог: неинвазивные нейростимуляционные методы — перспективные дополнения в лечении мигрени. Качество доказательств для большинства физиотерапевтических подходов пока умеренное, поэтому их применяют как дополнительные средства к основному лечению, особенно у пациентов, стремящихся снизить медикаментозную нагрузку.

Нутрицевтики (добавки и микроэлементы)

Пищевые добавки и витамины могут играть вспомогательную роль в профилактике мигрени: обычно они безопасны, недороги и хорошо переносятся, поэтому их часто выбирают пациенты, предпочитающие «природные» методы или имеющие противопоказания к лекарствам. Важно, чтобы врач знал об этих средствах и координировал их применение в рамках общего плана.

Наиболее известные нутрицевтики при мигрени: магний, рибофлавин (витамин B2), коэнзим Q10, мелатонин, а также травяные экстракты — пиретрум девичий (feverfew) и белокопытник (butterbur). Современные рекомендации относят магний, рибофлавин и CoQ10 к средствам с уровнем доказательности B (можно рекомендовать) для профилактики мигрени.

• Магний. Дефицит магния связывают с патогенезом мигрени. Приём магния (чаще цитрата или оксида) в дозе около 600 мг в сутки снижает частоту приступов по сравнению с плацебо; особенно эффективным он может быть при мигрени с аурой и менструальной мигрени. Побочные эффекты — преимущественно диарея, поэтому иногда выбирают формы с лучшей кишечной переносимостью (магния глицинат). При острых приступах мигрени с аурой магний также можно вводить внутривенно.
• Рибофлавин (витамин B2). Применяется в высокой дозе — 400 мг/сут. Механизм действия, вероятно, заключается в улучшении энергетического метаболизма митохондрий в нейронах. Рекомендован многими руководствами как безопасное средство профилактики. Побочные эффекты минимальны (ярко-жёлтое окрашивание мочи, редко — диарея при очень высоких дозах).
• Коэнзим Q10. Участвует в митохондриальном энергетическом обмене. Приём CoQ10 по 100 мг три раза в день (300 мг/сут) может уменьшать частоту мигрени примерно через 3 месяца. Комбинация CoQ10, магния и рибофлавина также испытывалась и снижала интенсивность боли и улучшала качество жизни. Препарат безопасен; иногда может вызывать бессонницу, поэтому его рекомендуют принимать не позже обеда.
• Мелатонин. Гормон эпифиза, регулирующий циркадные ритмы сна; нарушения сна часто связаны с мигренью. Мелатонин 3 мг на ночь уменьшает частоту мигрени, в исследовании не уступал амитриптилину 25 мг при лучшей переносимости (меньше сонливости на следующий день). Может быть полезен при нарушениях сна или непереносимости амитриптилина. Рекомендуемая доза — 3–5 мг за 30 минут до сна.
• Пиретрум девичий (feverfew). Травяной экстракт, традиционное средство от головной боли; механизм приписывают партенолиду, который может подавлять высвобождение серотонина из тромбоцитов и уменьшать нейровоспаление. Данные об эффективности противоречивы и в целом недостаточны для уверенных выводов, хотя некоторые пациенты отмечают пользу. Побочные эффекты: язвочки во рту, расстройства желудка; при длительном приёме резкая отмена может вызвать синдром отмены с головной болью.
• Белокопытник (butterbur). Экстракт корня белокопытника в своё время показал эффективность в профилактике мигрени, однако некоторые препараты содержат гепатотоксичные алкалоиды, способные вызвать тяжёлое поражение печени. Из-за этих рисков большинство экспертов белокопытник не рекомендуют. Если пациент всё же желает его принимать, следует контролировать функцию печени и использовать только гарантированно очищенный от алкалоидов (PA-free) экстракт.
• Другие добавки. Дефицит витамина D связывают с частыми головными болями: коррекция дефицита (2000–4000 МЕ в сутки) может уменьшить частоту приступов, особенно при изначально низком уровне. Специфического эффекта витамина B12 при мигрени не доказано. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты обладают противовоспалительным действием: рыбий жир 2–3 г в день можно рекомендовать как дополнение. Для альфа-липоевой кислоты (антиоксидант) результаты исследований неоднозначны, нужны дополнительные данные.

Нутрицевтики подбирают индивидуально, их можно комбинировать между собой и с медикаментами; часто применяют комбинацию магний + B2 + Q10, поскольку эти вещества действуют на разные звенья и хорошо переносятся. Если пациент настроен на немедикаментозную профилактику, добавки могут стать первым шагом, но стоит вести дневник и оценивать эффект через 2–3 месяца.

Психотерапевтические и психосоциальные подходы

В лечении мигрени большое внимание уделяется психосоматическим аспектам, триггерам стресса и методам психологической поддержки. Стресс — известный провоцирующий фактор мигрени, а хронический болевой синдром, в свою очередь, приводит к тревожности и депрессии у значительной части пациентов. Поэтому когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и другие поведенческие интервенции, направленные на изменение восприятия боли, обучение стресс-менеджменту и релаксации, — важная составляющая комплексного подхода.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Структурированная терапия с психологом, обучающая выявлять и изменять негативные мысли и поведенческие реакции, связанные с болью. Помогает снизить тревожность ожидания приступов, справиться со страхом боли, выработать стратегии преодоления. Систематический обзор и метаанализ подтвердили, что КПТ при мигрени уменьшает частоту головной боли и показатели инвалидизации по MIDAS по сравнению с обычным лечением, а также снижает тревожность и депрессивные симптомы. Побочные эффекты минимальны. КПТ имеет уровень доказательности A в профилактике мигрени и может рекомендоваться особенно пациентам с частыми мигренями и сопутствующими эмоциональными расстройствами.
• Техники релаксации. Обучение методам расслабления мышц и психики снижает общий уровень стресса и нейровегетативное возбуждение. Самая распространённая техника — прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону (последовательное напряжение и расслабление разных групп мышц); также используют дыхательные упражнения и аутогенную тренировку. Прогрессирующая мышечная релаксация имеет уровень доказательности A для профилактики мигрени. Дополнительное преимущество — улучшение сна, уменьшение мышечного напряжения в шее. Сначала методы лучше осваивать под руководством психолога или физиотерапевта, а затем применять регулярно, в том числе во время продромальной фазы мигрени.
• Биологическая обратная связь (биофидбек). С помощью приборов пациенту демонстрируют его физиологические параметры (мышечное напряжение, температуру кожи, пульс) и учат сознательно ими управлять. При мигрени чаще применяют термальный биофидбек (повышение температуры кисти) и ЭМГ-биофидбек (снижение напряжения мышц лба и шеи). Метод имеет уровень доказательности A, но требует специального оборудования и тренера; появляются и домашние приборы и приложения. Биофидбек можно сочетать с релаксацией и КПТ.
• Осознанность и медитация. Программы на основе mindfulness (MBSR, MBCT-M) включают обучение осознанной медитации, сканированию тела, йоге. При мигрени они снижали уровень инвалидизации и улучшали качество жизни. Практика медитации (около 20–30 минут ежедневно) помогает изменить восприятие боли: пациент учится принимать ощущения без паники, что уменьшает субъективное страдание. Методы безопасны и имеют дополнительные положительные эффекты (снижение тревожности и депрессии, улучшение сна).
• Психотерапевтическое обучение и поддержка. Важно, чтобы пациент понимал природу своего заболевания, роль триггеров и значение профилактики. Образовательные сессии с врачом или медсестрой улучшают приверженность лечению и самоконтроль: пациентам объясняют важность соблюдения режима, ведения дневника головной боли, своевременного приёма лекарств в начале приступа. Полезны также группы поддержки и онлайн-программы для людей с мигренью — обмен опытом, обучение когнитивным и поведенческим навыкам.

Психотерапевтические вмешательства — КПТ, релаксация, биофидбек, майндфулнес — действенные немедикаментозные средства профилактики мигрени. Их стоит предлагать пациентам с хронической мигренью или выраженным влиянием заболевания на жизнь, особенно при сопутствующих эмоциональных расстройствах или противопоказаниях к лекарствам. Наилучший результат даёт сочетание нескольких методов (например, КПТ, релаксация и медикаментозная профилактика).

Прочие поддерживающие меры (режим и образ жизни)

Успех контроля мигрени во многом зависит от модификации образа жизни и устранения факторов, способствующих головной боли. Подход должен быть комплексным: нормализация режима сна, здоровое питание, регулярная физическая активность и избегание триггеров. Такие меры составляют основу терапии и рекомендованы всем пациентам.

• Нормализация сна. Нерегулярный или недостаточный сон — один из самых частых триггеров мигрени; провоцировать приступ может и избыточный сон («выходные» мигрени). Следует ложиться и вставать в одно и то же время ежедневно и спать достаточно (обычно 7–8 часов для взрослого). При бессоннице полезна гигиена сна (тишина и темнота в спальне, отказ от гаджетов перед сном, релаксационные техники), при необходимости — мелатонин или когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I). Стоит выявлять и лечить нарушения сна, обостряющие мигрень, в частности синдром обструктивного апноэ сна (у пациентов с храпом, ожирением): лечение (СИПАП-терапия) может уменьшить частоту головной боли.
• Диета и гидратация. Единой «диеты от мигрени» не существует, но питание имеет большое значение. Рекомендуется сбалансированное питание без голодания и обезвоживания: длительные промежутки между приёмами пищи и колебания уровня глюкозы могут провоцировать приступы, поэтому советуют регулярные небольшие приёмы пищи, богатой белком, клетчаткой и полезными жирами. Важно выявить индивидуальные пищевые триггеры. Типичные триггеры: красное вино и другой алкоголь, зрелые сыры (тирамин), шоколад, продукты с глутаматом натрия, искусственные подсластители (аспартам), нитраты (копчёности). Для этого поможет пищевой дневник. Следует предостеречь от чрезмерно строгих элиминационных диет: их эффективность противоречива, они могут привести к нехватке питательных веществ; безглютеновая диета целесообразна только при целиакии. Диета с высоким содержанием омега-3 и низким содержанием омега-6 жиров улучшает течение мигрени (приступы реже и короче); кетогенную диету следует применять осторожно и по показаниям. Общая рекомендация — достаточно белка, свежие овощи и фрукты, цельнозерновые продукты, источники омега-3 (рыба, лён), меньше переработанных продуктов и консервантов. Важна гидратация: желательно 1,5–2 литра жидкости в сутки (с учётом состояния почек и сердца). Кофеин следует ограничить (до 200–300 мг в день): резкие колебания могут вызывать головную боль отмены; лучше ежедневно 1 чашка кофе, чем эпизодически 3–4.
• Физическая активность. Регулярные аэробные упражнения улучшают сердечно-сосудистое здоровье, нормализуют вес, снижают уровень стресса. В исследовании, сравнивавшем 3 месяца аэробных упражнений, релаксации и приёма топирамата, частота мигрени снизилась примерно одинаково во всех трёх группах. Рекомендуется аэробная нагрузка средней интенсивности не менее 150 минут в неделю (например, 30–40 минут быстрой ходьбы или велотренировки несколько раз в неделю). Начинать следует постепенно: очень интенсивные тренировки сами могут стать триггером. Полезны и занятия йогой, сочетающие умеренную нагрузку, растяжку и релаксацию.
• Избегание вредных привычек и других триггеров. Пациентам с мигренью советуют отказаться от курения (никотин вызывает сосудистые колебания и нейровоспалительные реакции) и ограничить алкоголь, особенно красное вино и крепкие напитки, являющиеся триггером для части больных. Следует избегать избытка обезболивающих, чтобы не развилась лекарственно-индуцированная головная боль. Нормализация массы тела тоже важна: ожирение увеличивает риск хронизации мигрени, поэтому при высоком ИМТ рекомендуется программа снижения веса (диета и физическая активность).
• Режим дня и управление стрессом. Мозг любит стабильность, поэтому важно соблюдать постоянный распорядок. Концепция «SEEDS» (Sleep, Eat, Exercise, Diary, Stress) подчёркивает пять столпов образа жизни при мигрени: сон, питание, физические упражнения, ведение дневника и контроль стресса. В дневнике отмечают приступы и возможные триггеры (стресс, продукты, погоду, фазу менструального цикла) — это помогает выявить закономерности. Управление стрессом: релаксация, медитация, устранение хронических стрессоров, сбалансированная рабочая нагрузка. Если стрессовые события неизбежны, планируют профилактические меры (дополнительный отдых, своевременный приём НПВП или триптана как превенции, если это рекомендовал врач, например при менструальной мигрени за день до ожидаемого приступа). Изменения образа жизни не имеют побочных эффектов и полезны для общего здоровья.

Вывод. Представленный протокол охватывает ключевые аспекты современного лечения мигрени: от рациональной фармакотерапии острых приступов до персонализированной профилактики с помощью медикаментов, аппаратных методов, добавок, психотерапии и изменения образа жизни. Наилучшие результаты достигаются сочетанием подходов: например, пациент может получать профилактический препарат (пропранолол или топирамат), принимать магний и рибофлавин, использовать устройство Cefaly каждый вечер, освоить техники релаксации и соблюдать здоровый режим. Все рекомендации следует адаптировать к пациенту с учётом сопутствующих болезней, предпочтений и реакции на лечение. Регулярный мониторинг эффективности (дневник головной боли, оценка MIDAS/HIT-6) помогает объективно оценить прогресс.

Автор Киян О.С.