Лікування ДЦП у дітей: немедикаментознийі, фармакологічні і біологічні підходи

Дитячий церебральний параліч (ДЦП) – це група стійких порушень розвитку рухів і пози, що виникають внаслідок ушкодження мозку в ранньому віці. За останні 20 років з’явилося багато нових підходів до реабілітації ДЦП – від апаратних немедикаментозних методів до фармакологічних і біологічних терапій. Клінічні дослідження різних методів лікування дозволяють оцінити їх ефективність та рівень доказовості. У цьому звіті проаналізовано найважливіші дослідження і досягнення (в тому числі відзначені Нобелівськими преміями, якщо такі є) у лікуванні ДЦП за останні два десятиліття. Наведено оцінку ефективності кожного методу, включно з рівнем доказовості (наявність РКД, метааналізів тощо), розглянуто міжнародний досвід та успішні кейси, а також розроблено детальний клінічний протокол лікування українською мовою із етапами впровадження ефективних методів у практику.

Немедикаментозні методи лікування ДЦП

Гіпербарична оксигенація (ГБО)

Гіпербарична оксигенація – це метод, при якому пацієнт дихає 100% киснем під підвищеним тиском у барокамері. В 2000-х роках ГБО привернула увагу як потенційна терапія ДЦП. Однак накопичені докази свідчать, що ГБО не дає специфічного покращення при ДЦП. Метааналіз 5 РКД (високоякісних) показав, що діти, які отримували сеанси ГБО (1,5–1,75 ATA, 100% O₂), мали такі ж покращення моторних та когнітивних функцій, як і контрольні групи (що отримували або стиснене повітря під тиском, або стандартну реабілітацію)​. Іншими словами, ефект ГБО не перевищує ефект плацебо-терапії під тиском чи звичайної фізіотерапії. Більше того, при ГБО досить часто виникають побічні явища – до 50% дітей мали баротравму середнього вуха (ушкодження барабанної перетинки) та інші легкі ускладнення​. Висновок: ГБО не продемонструвала ефективності у поліпшенні стану дітей з ДЦП (рівень доказовості Ia, метааналіз РКД) і може супроводжуватися небажаними ефектами, тому її застосування не рекомендується як стандарт лікування​.

Нейробіофідбек-терапія (біологічний зворотний зв’язок)

Біофідбек-терапія передбачає використання пристроїв, що дають пацієнту зворотний зв’язок про його фізіологічні процеси (наприклад, м’язову активність, мозкову активність), аби навчити краще контролювати рухи чи розслабляти м’язи. У реабілітації ДЦП застосовували різні види біофідбеку: ЕМГ-біофідбек для тренування м’язів (наприклад, при ходьбі), нейрофідбек на ЕЕГ для покращення когнітивних функцій та уваги тощо.

Систематичний огляд 57 досліджень (включаючи як контрольовані, так і неконтрольовані) показав, що ~79% досліджень відзначили покращення моторики після біофідбек-інтервенцій​. Зокрема, повідомлялося про покращення рівноваги, координації рухів та тонких моторних навичок після курсу біофідбек-тренувань. Втім, слід підкреслити, що якість доказів дуже низька – більшість робіт мали неконтрольований дизайн, різнилися за методиками і критеріями оцінки​. За висновком цього огляду, хоча біофідбек може покращувати моторні результати у дітей з ДЦП, доказовість оцінено як “дуже низьку”​. Потрібні подальші стандартизовані РКД, щоб точно визначити ефективність.

Окремо досліджується ЕЕГ-нейрофідбек для дітей з ДЦП, які мають проблеми уваги чи навчання. Пілотне РКД (19 дітей з ДЦП і порушеннями уваги) показало, що 20 сеансів нейрофідбеку за певними параметрами ЕЕГ призвели до зниження патологічного тета/бета ритму мозку та покращили показники уваги і зорової пам’яті порівняно з контрольною групою​. Висновок авторів – нейрофідбек може мати позитивний вплив на рівень уваги у дітей з ДЦП​, хоча це попередні дані.

Таким чином, біофідбек і нейрофідбек-терапія є перспективними немедикаментозними методами, які продемонстрували окремі успішні кейси покращення моторних і когнітивних функцій. Але через нестачу великих якісних досліджень їх слід розглядати як допоміжні методи з поки що недостатньою доказовою базою.

Транскраніальна стимуляція постійним струмом (tDCS)

Транскраніальна стимуляція постійним струмом – це метод низькоінтенсивної електричної стимуляції мозку через електроди на шкірі голови. В останні роки tDCS випробовується як засіб посилення нейропластичності при ДЦП.

Наявні дослідження свідчать, що tDCS є безпечним для дітей (побічні ефекти мінімальні) і потенційно ефективним у поєднанні з фізичною реабілітацією. Зокрема, РКД (подвійне сліпе) за участю 24 дітей 5–12 років порівнювало 2 тижні тренування ходи на доріжці з увімкненим tDCS над моторною корою проти тренування з плацебо-tDCS. Група з активним tDCS показала краще покращення рівноваги та функціональної ходи: зменшилася площа хитання тіла, покращилися бали шкали балансу через тиждень і місяць після терапії​. У висновку дослідження зазначено, що ходьба на доріжці з анодною tDCS привела до значних поліпшень статичної рівноваги та функціональних показників.

Огляд та метааналіз застосування tDCS при моторних порушеннях у дітей (включно з ДЦП) підтверджує ці знахідки частково: tDCS є толерантним та безпечним, а також може покращувати окремі параметри ходи і знижувати прояви мимовільних рухів​. Водночас, ефект tDCS на рівновагу та функцію руки менш виражений або непослідовний за даними різних досліджень​. Тобто tDCS розглядається як перспективний ад’ювант до реабілітації, але його ефективність залежить від конкретних цілей (краще себе проявляє у покращенні ходи, ніж, скажімо, дрібної моторики) і поки що має обмежені доказові дані. На практиці tDCS може бути впроваджено у спеціалізованих центрах як доповнення до ЛФК та робототерапії, з ретельним моніторингом результатів.

Транскраніальна магнітна стимуляція (TMS)

Транскраніальна магнітна стимуляція використовує короткі магнітні імпульси для неінвазивної стимуляції ділянок мозку. Метод rTMS (повторювана TMS) досліджувався як засіб покращення моторних функцій і мови при ДЦП.

Нещодавно опубліковано метааналіз 29 досліджень (включно багато РКД з різних країн, у т.ч. Китаю), який оцінив ефективність rTMS у дітей з ДЦП​. Результати: у групах rTMS відзначено значуще поліпшення моторики – підвищувалися бали за Gross Motor Function Measure (GMFM) та Fine Motor Function Measure порівняно з контролем​. Також повідомлено про покращення мовних навичок у вигляді збільшення показників мовленнєвого розвитку після rTMS​. Хоча окремі дослідження мали невеликі вибірки, сумарно ефект статистично значущий. Висновок огляду: rTMS може покращувати моторні функції та мовлення у пацієнтів з ДЦП​.

Важливо, що протоколи rTMS суттєво відрізнялися між дослідженнями (різна частота стимуляції, кількість сеансів, поєднання з фізичною терапією). Більшість включених робіт були відносно невеликі, і за критеріями GRADE якість доказів варіювала: переважно низька або помірна​. Проте жодне з досліджень не виявило серйозних проблем безпеки; метод вважався добре переносимим дітьми. Отже, TMS – багатообіцяючий метод: міжнародний досвід (Китай, Європа, США) демонструє успішні кейси, де курс rTMS знижував спастичність та покращував рухові навички у дітей з геміпаретичною формою ДЦП та навіть покращував мовлення при диплегії​. На теперішній час TMS ще не входить до рутинних протоколів іму реабілітації ДЦП, однак у рамках клінічних випробувань і в спеціалізованих центрах його варто розглядати як опцію, особливо для пацієнтів з вираженою спастичністю чи дистонією, резистентною до медикаментів.

Інші апаратні методи та технології реабілітації

Окрім вищерозглянутих методів мозкової стимуляції, в реабілітації ДЦП застосовуються різноманітні інженерні й апаратні технології:

• Роботизована локомоторна терапія (екзоскелети, роботизовані тренажери ходи) – спеціальні пристрої, що допомагають дитині тренувати навички ходьби, підтримуючи та приводячи в рух ноги. Теоретично вони дозволяють багаторазово повторювати правильні рухи і стимулювати нейропластичність. Однак докази ефективності досить суперечливі. Метааналіз 8 РКД (188 пацієнтів) показав, що використання стаціонарних роботизованих систем для ходьби НЕ перевищує за ефектом стандартну фізичну терапію: не було статистично значущої різниці між робототренуванням і звичайними вправами у тесті 6-хвилинної ходьби, швидкості ходьби та показниках GMFM (стояння та ходьби/бігу)​. Висновок дослідників: прив’язані до доріжки екзоскелети не дають більшого покращення мобільності, ніж традиційна реабілітація​. Водночас інший огляд, який включав ширше коло досліджень (в тому числі неконтрольованих), відзначив позитивні зрушення – покращення дистанції ходьби, балів GMFM та витривалості після курсу робототерапії​. Тобто, роботизовані пристрої дійсно можуть покращувати параметри ходи, але подібного ефекту можна досягти і правильно організованою фізіотерапією. Наразі роботизировані системи (типу LokoMat) використовуються як частина комплексної реабілітації в провідних центрах, особливо для дітей, які не можуть самостійно ходити – для підтримання рухової активності. Але як стандартний метод з доведеною перевагою над ЛФК вони не затверджені.

Одним з прикладів сучасних роботизованих технологій є носимі екзоскелети для корекції патологічної ходи. У США (NIH) створено прототип дитячого екзоскелету для лікування синдрому зігнутої ходи (crouch gait) у дітей з ДЦП. Цей зовнішній ортез із сенсорами та моторчиками підтримує розгинання колін у потрібні фази кроку. В клінічному дослідженні більшість дітей 5–19 років при використанні екзоскелету змогли збільшити розгинання в колінах до 37° і покращити патерн ходи​. Таким чином, новітні екзоскелетні системи можуть стати ефективним доповненням для корекції специфічних порушень ходи, хоча потребують подальшої оцінки в довгострокових випробуваннях.

• Віртуальна реальність (VR) та ігрові технології – інтерактивні комп’ютерні програми, що стимулюють виконання рухів у ігровій формі (наприклад, ігри на баланс, на координацію рук, використання сенсорного Wii або Kinect для реабілітації). За останні роки накопичено переконливі докази, що VR-терапія покращує рухові функції у дітей з ДЦП. Систематичний огляд 19 РКД (2017) показав великий сумарний ефект VR у порівнянні зі звичайними методами реабілітації (інтегральний розмір ефекту d≈0,86)​. Особливо великий ефект відмічено на функції рук (d≈0,84) та постуральний контроль і рівновагу (d≈1,00); помірний – на функцію ходи (d≈0,76)​. Діти, що проходили курс VR-ігор, мали кращий прогрес у дрібній моторі, швидкості реакції, стабільності стояння тощо, порівняно з тими, хто отримував лише традиційну фізкультуру. Хоча дослідження були гетерогенні (використовували як комерційні ігрові приставки, так і спеціально розроблені VR-системи) і вибірки відносно невеликі, загальний висновок – VR є ефективним додатком до реабілітації ДЦП​. Цей метод підвищує мотивацію дітей до занять, забезпечує високий обсяг повторень рухів і зворотний зв’язок. Тому в міжнародній практиці (США, Європа) VR-терапія все частіше впроваджується в реабілітаційні програми для дітей з ДЦП. В Україні цей напрям також перспективний: для впровадження потрібно обладнання (комп’ютер, VR-шолом або ігрова приставка) та навчання реабілітологів використанню ігрових протоколів.
• Функціональна електростимуляція (ФЕС) – застосування електричних імпульсів до периферичних нервів чи м’язів з метою викликати м’язове скорочення або полегшити рух. ФЕС може використовуватися, наприклад, для стимуляції м’язів-глибоких згиначів стопи під час кроку (щоб запобігти «плескання» стопою), або для зміцнення м’язів тулуба. Доказова база щодо ФЕС при ДЦП останніми роками зросла. Метааналіз 14 РКД (421 дитина) продемонстрував, що додавання нейром’язової електростимуляції до стандартної терапії призводить до вищої швидкості ходи і значно кращих результатів за розділом E GMFM (стояння, ходьба, біг) порівняно з однією фізіотерапією​. Зокрема, приріст в розділі «ходьба/біг/стрибки» був з ефектом SMD≈1,24 (95% ДІ 0,64–1,83), що є великим ефектом​. Висновок: електростимуляція покращує мобільність у дітей із спастичною формою ДЦП і є безпечною при правильному застосуванні​. На практиці ФЕС рекомендується використовувати під контролем фізіотерапевта: або у вигляді тренувань на апаратурі, або через носимі стимулятори (наприклад, «стимулятор перонеального нерва» для підняття стопи при ході). Цей метод вважається частиною сучасної комплексної реабілітації.
• Інші апаратні методи. Сюди можна віднести інноваційні підходи, що ще перебувають на стадії досліджень: наприклад, системи «мозок-комп’ютерний інтерфейс» (BCI), які зчитують сигнали мозку і дозволяють пацієнту керувати комп’ютером чи роботом силою думки – вони поки що експериментальні, але можуть у майбутньому допомагати некомунікативним дітям із тяжким паралічем взаємодіяти із середовищем. Так само, глибока стимуляція мозку (DBS) – хірургічна імплантація електродів у базальні ганглії – використовується в окремих центрах для лікування тяжкої дистонії при ДЦП. Є приклади, коли DBS у глобус палідум зменшувала дистонічні прояви і покращувала якість життя у підлітків з ДЦП, але контрольованих випробувань мало, і це інвазивний дорогий метод.

Узагальнення по немедикаментозних методах: Найвищий рівень доказовості мають VR-терапія, ФЕС, rTMS – вони показали статистично значущі переваги у метааналізах. Методи на кшталт ГБО мають негативні докази (неефективно). Роботизація і біофідбек мають змішані результати: певний ефект є, але не очевидна перевага над традиційною терапією. Загальна тенденція міжнародного досвіду – комбінувати класичну реабілітацію (ЛФК, ерготерапію, логопедію) з новітніми технологіями, які підсилюють тренування за рахунок нейростимуляції чи підвищення мотивації. Такий мультидисциплінарний підхід дає найкращі шанси на прогрес дитини.

Фармакологічні та біологічні методи

Медикаментозна терапія спастичності та супутніх станів

Медикаментозне лікування при ДЦП спрямоване в основному на полегшення симптомів – зменшення спастичності, дистонії, купірування нападів епілепсії, зниження салівації тощо. Упродовж останніх 20 років з’явилися вдосконалені схеми застосування відомих препаратів і нові фармакологічні підходи.

Міорелаксанти та спазмолітики. Стандартом для системного зменшення спастичності є баклофен (агоніст GABA_B-рецепторів). Оральний баклофен помірно знижує м’язовий тонус, але у високих дозах спричиняє седативний ефект. Важливим прогресом стало впровадження інтратекальної баклофенової помпи – пристрою, який хірургічно імплантують і безперервно вводить баклофен у спинномозкову рідину. Це дозволяє досягти високої концентрації ліків у спинному мозку при низьких системних дозах. Короткострокові РКД довели, що інтратекальний баклофен значно знижує спастичність у дітей з ДЦП (порівняно з плацебо)​. Спостерігали також покращення за GMFM у деяких пацієнтів, хоча дані щодо функціонального впливу менш однозначні​. Систематичний огляд Cochrane зазначає, що інтратекальний баклофен достовірно покращує показники м’язового тонусу (за модифікованою шкалою Ашворт) у короткі терміни​. Загалом, рівень доказовості для інтратекального баклофену – помірний, і він рекомендований при тяжкій спастичності, що не контролюється пероральними препаратами.

Для полегшення локальної спастичності та гіпертонусу м’язів препаратом вибору є ботулотоксин типу A (БТА). Ін’єкції БТА у спастичні м’язи (наприклад, гастрокнеміус при еквіносній стопі, аддуктори стегна при спастичному схрещуванні ніг) викликають тимчасовий хімічний денерваційний ефект, розслабляючи м’яз. Ефективність ботулотоксину підтверджена численними дослідженнями: згідно з узагальненими даними декількох метааналізів, БТА ефективно зменшує спастичність при ДЦП (стандартні середні різниці від -0,98 до -0,01 на користь лікування)​. Це проявляється покращенням бала за модифікованою шкалою Ашворт (MAS) та збільшенням пасивного об’єму рухів у суглобі​. Як наслідок, поліпшується рухливість і комфорт пацієнта, полегшуються гігієнічні процедури. Наприклад, введення БТА у привідні м’язи стегон зменшує «ножицеподібну» ходу і спрощує догляд за дитиною. Ефект настає через 1–2 тижні і триває ~3–6 місяців, після чого ін’єкції можна повторювати. Ботулотоксин має високий рівень доказовості (Ia) і включений у всі міжнародні протоколи лікування спастичності при ДЦП. Додатково, БТА використовується для корекції спастичності руки, щоб покращити функцію захоплення: показано, що ін’єкції у м’язи-згиначі зап’ястка/пальців покращують якість рухів руки та бімануальні навички у дітей​.

Окрім баклофену і БТА, за потреби застосовують інші міорелаксанти: діазепам (ефективний, але обмежений через седативність та звикання), тизанідин, дантролен (рідше через вплив на печінку). Для лікування дистонії використовують трихексифенідил (антихолінергічний препарат): у дослідженнях ~60% дітей з дистонічною формою мають покращення тонусу і моторного контролю на високих дозах трихексифенідилу, хоча побічні ефекти (сухість в роті, сонливість) не рідкість. При тяжкій дистонії розглядають також призначення леводопи – в основному для диференціації з дофамінергічними дефіцитами (деякі форми спадкової дистонії, схожі на ДЦП, відповідають на леводопу).

Протисудомні засоби. Близько 30–50% дітей з ДЦП мають епілептичні напади. Міжнародний досвід лікування епілепсії при ДЦП такий самий, як і загалом у педіатричній епілептології: використовуються вальпроат, леветирацетам, топірамат та ін. Контроль судом опосередковано сприяє покращенню когнітивного розвитку та навчання дитини, тому оптимальна протисудомна терапія є обов’язковою частиною протоколу.

Інші симптоматичні ліки. Для зменшення гіперсалівації у дітей з ДЦП (що покращує якість життя і запобігає аспірації) застосовують тропічний скополамін (у вигляді пластиру) чи пероральний глікопіролат; існують також підходи з ін’єкцією ботулотоксину у привушні залози, які зменшують слиновиділення. Для лікування остеопенії/остеопорозу, яка часто буває при тяжкому ДЦП через нестачу рухів, використовують вітамін D та бісфосфонати (за рекомендаціями ендокринолога).

Отже, фармакотерапія ДЦП головно спрямована на поліпшення якості життя та підготовку дитини до реабілітації, знімаючи заважаючі симптоми. Ботулотоксин і баклофен (особливо інтратекальний) – методи з високою доказовістю для контролю спастики. Ці методи рекомендовані міжнародними гайдлайнами (NICE, AAN тощо) як частина стандарту допомоги.

Генна терапія

Класичний ДЦП не є моногенним захворюванням, тому прямого «виправлення» генного дефекту, як при спадкових хворобах, не існує. Втім, близько 10–15% випадків ДЦП мають генетичну природу (наприклад, виявляються мутації, що призводять до вроджених порушень мозку або обмінних хвороб)​. Це відкриває потенціал для застосування генної терапії в окремих пацієнтів. Останніми роками генна інженерія досягла успіхів у лікуванні деяких неврологічних розладів у дітей: зокрема, дефіцит AADC (ароматичної L-амінокислотної декарбоксилази) – рідкісне генетичне захворювання, що часто імітує гіперкінетичну форму ДЦП, – тепер лікується генною терапією (препарат еладокаген експарвовек, схвалений FDA в 2022 р.). Введення вірусного вектора з геном AADC у мозок відновлює синтез дофаміну і значно покращує моторні функції таких пацієнтів​. Хоча це лікування стосується не самого ДЦП, а окремої моногенної хвороби, приклад AADC-дефіциту демонструє принципову можливість генної терапії важких рухових розладів у дітей.

Науковці також розглядають потенціал генної терапії для нейропротекції та регенерації. Експериментальні роботи на тваринах з моделями ДЦП показали, що доставка генів нейротрофічних факторів або антиапоптичних білків може зменшувати ушкодження мозку. Однак у клініці такі підходи поки не випробовувалися.

З іншого боку, Нобелівським досягненням 2012 року стало відкриття технології індукованих плюрипотентних стовбурових клітин (iPSC) – за роботи Сін’я Яманаки. Ця технологія дозволяє перепрограмувати звичайні соматичні клітини (наприклад, шкіри) пацієнта у плюрипотентні стовбурові, а потім диференціювати їх у потрібний тип (нейрони, гліальні клітини)​. Хоча це не пряма «генна терапія», iPSC-технологія тісно пов’язана з генетичною інженерією і дає надію, що в майбутньому можна буде вирощувати нервові клітини з власних клітин пацієнта та трансплантувати їх для заміщення ушкоджених нейронів. Важливо, що iPSC – аутологічні, отже уникнеться відторгнення​. Зараз це науковий горизонт, оскільки існують ризики (наприклад, утворення пухлин з недодиференційованих клітин), але це одна з перспективних стратегій, породжених Нобелівським відкриттям, яка потенційно може змінити підходи до лікування ДЦП у майбутньому.

Підсумовуючи, генна терапія поки що не має широкого застосування при ДЦП, але розвиток точкових методів (CRISPR-Cas9, вірусні вектори) та успіхи в суміжних станах надають надію. Експериментальні гени-терапевтичні дослідження для відновлення балансу медіаторів у мозку чи захисту білої речовини тривають. Станом на сьогодні генна терапія залишається радше теоретичною опцією і “промінцем надії” на майбутнє, ніж реальною частиною протоколу лікування ДЦП

Клітинна терапія (трансплантація стовбурових клітин)

Стовбурові клітини – один з найгарячіших напрямків у пошуку лікування ДЦП за останні 20 років. Різні типи стовбурових клітин (кровотворні, мезенхімальні, ембріональні, пуповинна кров тощо) випробовувалися з метою стимулювати відновлення ушкодженого мозку або замінити загиблі нейрони.

Механізми, через які стовбурові клітини можуть допомогти при ДЦП, включають: секрецію нейротрофічних факторів (що підсилює пластичність і регенерацію), модуляцію імунної відповіді, а частково – потенційну диференціацію в нейрони чи глію. Доклінічні дослідження на тваринах дали обнадійливі результати​. Це привело до численних клінічних випробувань по всьому світу. Станом на 2020 р. було зареєстровано близько 39 клінічних досліджень стовбурової терапії при ДЦП (18 з них вже були завершені)​.

Найбільш вивчені підходи: пересадка пуповинної крові (що містить гемопоетичні та деякі стовбурові клітини) і введення мезенхімальних стовбурових клітин (МСК), отриманих з кісткового мозку або пуповини. Здебільшого клітини вводили внутрішньовенно; деякі досліди застосовували інтратекальне введення (у спинномозкову рідину).

Кілька прикладів показових досліджень:

• У США команда Duke University провела РКД із переливання автологічної пуповинної крові дітям з ДЦП. У цьому подвійно-сліпому плацебо-контрольованому дослідженні 63 дитини (віком 1–6 років) отримали одноразову інфузію власної крівці пуповини в дозі 10–50 млн клітин/кг, або плацебо, з перехресним переходом через рік​. Через 1 рік оцінювали зміну моторики (GMFM-66) та проводили МРТ-трактографію мозку. Результат: у групі, що отримала високу дозу клітин (>20 млн/кг), спостерігалося достовірне поліпшення загальної моторної функції та покращення зв’язності мозкових трактів порівняно з плацебо​. Діти стали краще контролювати рухи, що підтверджено об’єктивними методами. Висновок дослідження: при достатній дозі автологічна пуповинна кров покращує грубу моторну функцію і мозкову конективність у дітей з ДЦП​. Це був один з перших доказів ефективності клітинної терапії у РКД.

• У Південній Кореї проведено кілька досліджень з алогенними пуповинними МСК та комбінованою терапією. В одному РКД поєднували ін’єкції МСК пуповини + еритропоетин + реабілітація vs. тільки реабілітація у дітей з ДЦП; через 6 місяців група МСК мала кращий приріст за GMFM і Redugn інтенсивності спастичності.

• В Китаї та Індії є серії випадків, де дітям вводили аутологічні клітини кісткового мозку (мононуклеарну фракцію) інтратекально. Повідомлялося про поліпшення м’язового тонусу і деяких моторних навичок, хоча дизайн досліджень часто не включав контроль.

Систематичні огляди цих клінічних випробувань відзначають, що майже всі дослідження показують хоча б незначне покращення стану дітей після стовбурової терапії – особливо у сферах грубої моторики та м’язового тонусу​. Важливо, що серйозних проблем безпеки не виявлено: терапія стовбуровими клітинами визнана відносно безпечною при відповідному контролі (можливі тимчасові підвищення температури, головний біль; поодинокі випадки судом чи інфекцій пов’язані з процедурою люмбальної пункції).

Однак відмінності між протоколами дуже великі – різні джерела клітин (пуповина, кістковий мозок, ембріональні), різні дози (від 10 млн до кількох сотень мільйонів клітин), різні шляхи введення. Немає єдності щодо оптимального типу клітин і схеми. Наприклад, одне дослідження показало, що мезенхімальні стовбурові клітини кісткового мозку ефективніші, ніж мононуклеарні клітини кісткового мозку​. Інше спостереження – ефект може з часом згасати, тому пропонують багаторазові ін’єкції для підтримки довготривалого результату​.

Станом на сьогодні, стовбурові клітини в лікуванні ДЦП – це інноваційний, але ще експериментальний підхід. Більшість авторів сходяться на думці, що стовбурова терапія має терапевтичний ефект при ДЦП (покращує стан дітей)​, проте для впровадження у стандарт потрібні додаткові великі РКД, щоб визначити найкращий вид клітин, дозування, кількість введень і довготривалі наслідки​.

В світлі цього, деякі країни (наприклад, США) проводять програми співчутливого використання пуповинної крові: якщо у дитини є збережена пуповинна кров, їй можуть виконати інфузію в рамках протоколу. В Україні клітинна терапія ДЦП наразі не є стандартизованою, але існують приватні проєкти і дослідження, де батьки за власною ініціативою звертаються по таке лікування. Важливо інформувати сім’ї, що цей метод поки не “чарівне зілля”: він багатообіцяючий, проте ще не гарантований і потребує участі у клінічних випробуваннях.

Новітні фармакологічні підходи

Окрім традиційних ліків, на горизонті з’являються нові препарати, спрямовані на нейропластичність та полегшення симптомів ДЦП з меншими побічними ефектами. Так, в Австралії у 2024 році стартувало дослідження фази I/II препарату NTI164 для спастичної диплегії​. NTI164 – це екстракт конопель зі спеціального штаму (містить канабіноїди CBDA, CBDP, CBC тощо при мінімумі ТГК)​. Ідея полягає в тому, щоб покращити м’язовий тонус і комфорт дитини без вираженої седації, яка властива стандартним лікам від спастики​. У дослідженні NTI164 оцінюватимуть вплив 12-тижневого курсу на спастичність, біль, сон та моторні функції у дітей, які не ходять самостійно​. Розробники сподіваються, що NTI164 стане проривним засобом для лікування спастики з покращенням грубої моторики та якості життя, адже теперішні медикаменти часто викликають сонливість, сплутаність та інші небажані ефекти​. Хоч результати цього випробування ще не відомі, сам його факт відображає глобальний тренд: пошук нових молекул для терапії ДЦП – від нейропротекторів до канабіноїдів і нейромодуляторів.

Інший напрям – використання нейротрофічних і нейрометаболічних препаратів. В деяких країнах (зокрема, пострадянських) популярністю користуються ноотропи, церебропротектори (церебролізин, актовегін тощо) при ДЦП, але західні стандарти не підтверджують їх ефективність у контрольованих випробуваннях, тому рівень доказовості таких призначень низький. Натомість, більш перспективним є застосування еритропоетину (ЕПО) та магнію сульфату – але на етапі профілактики: доведено, що введення ЕПО новонародженим з гіпоксично-ішемічною енцефалопатією або глибоко недоношеним знижує ризик розвитку ДЦП у майбутньому (це профілактичні стратегії, що теж стали досягненням останніх 20 років).

Таким чином, фармакологія ДЦП розвивається у двох напрямках: вдосконалення симптоматичних засобів (щоб краще контролювати спастику/дистонію з меншими побічними явищами) і пошук хворобо-модифікуючих втручань (нейропротекція, стимуляція відновлення – поки що на стадії досліджень). Нові технології, як-от генно-інженерні білки, канабіноїди, антитіла до інгібіторів росту нейронів, можливо, у майбутньому доповнять арсенал лікування ДЦП.

Міжнародний досвід та успішні кейси

Лікування ДЦП є складним завданням, яке потребує мультидисциплінарного підходу. Міжнародний досвід підтверджує, що найкращі результати досягаються при поєднанні кількох методів, індивідуально підібраних під дитину, з раннього віку і протягом усього дитинства.

США та Канада. У цих країнах діють розвинені програми раннього втручання: як тільки встановлено діагноз (а часто вже при підозрі на ДЦП у немовляти), дитину включають до програм фізіотерапії, ерготерапії, навчання батьків навичкам догляду. Широко застосовуються ін’єкції ботулотоксину для попередження контрактур та поліпшення можливостей фізичної реабілітації. Американська академія ДЦП (AACPDM) публікує настанови та «Care Pathways» – алгоритми ведення пацієнтів. Наприклад, при спастичній диплегії з збереженою ходою рекомендовано курс інтенсивної фізіотерапії (методика LEMS або TheraSuit), ботулотоксин у литкові м’язи кожні 6 міс при необхідності, використання ортезів на гомілковостопні суглоби (AFO). У разі неефективності – скерування на селективну дорзальну різотомію (хірургічне перетинання частини корінців, яке знижує спастику назавжди). Відомі успішні кейси, коли поєднання багаторівневої ортопедичної хірургії та інтенсивної реабілітації дозволило підліткам з ДЦП почати ходити з підтримкою. В галузі біологічних методів, США є лідером у дослідженнях пуповинної крові: як згадано, у Duke University зафіксовані випадки, коли інфузія власної пуповинної крові значно покращила моторні навички дитини (за словами керівника дослідження, діти почали краще контролювати голову, сидіти і навіть вставати з підтримкою)​. Ці історії успіху стимулюють подальші дослідження.

Європа. У країнах ЄС реабілітація ДЦП добре структурована: існують центри раннього втручання, спеціалізовані реабілітаційні клініки. В Німеччині, Швеції, Франції активно впроваджують сучасні технічні засоби: діти регулярно займаються на роботизованих тренажерах, VR-системах. Європейські дослідники також зробили внесок у доказову базу: наприклад, французькі вчені були серед перших, хто провів велике РКД з гіпербаричною оксигенацією та показав її неефективність. У Великобританії існує національна програма забезпечення дітей з ДЦП комунікаційними пристроями та комп’ютерними засобами (щоб навіть неговорячі діти могли спілкуватися через погляд або натискання кнопок). Нідерланди та Скандинавські країни відомі своїми успіхами в інтеграції дітей з ДЦП у суспільство – освіта, спорт (паралімпійський рух). Медикаментозно в Європі схвалені ті ж засоби (БТА, баклофен); деякі країни також дозволяють медичний канабіс для лікування спастики у дітей, коли традиційні ліки не допомагають.

Азiя. В Китаї, Південній Кореї, Індії – великий інтерес до стовбурових клітин. Китайські клініки повідомляють про тисячі пролікованих випадків МСК-терапією, проте часто без належного контролю. У Південній Кореї, деякі клініки офіційно проводять трансплантацію пуповинної крові дітям з ДЦП, і держава інвестує в дослідження цього напрямку. В Індії є декілька опублікованих серій (до 100 пацієнтів) з аутологічною кістковомозковою терапією, де у значної частини пацієнтів відзначено покращення (особливо у віці до 3 років). У Японії та Сінгапурі проводяться дослідження генної інженерії (у Японії, зокрема, працюють над методами трансплантації iPSC-виведених клітин).

Успішні кейси часто публікуються у вигляді описів або локальних досліджень. Наприклад, нещодавно описано випадок підлітка з важкою дистонічною формою ДЦП, який після імплантації DBS-нейростимулятора зміг суттєво зменшити мимовільні рухи і займатися комп’ютером (подібні кейси з’являються в літературі, хоч метод ще експериментальний). Інший успішний кейс – дитина з ДЦП, яка брала участь у програмі комбінованої терапії: 30 сеансів rTMS + інтенсивна ЛФК + електростимуляція – за рік перейшла з рівня GMFCS IV на рівень III (почала самостійно сидіти та стояти з підтримкою). Такі поодинокі приклади демонструють, що комплексне застосування новітніх методів здатне дати прорив у прогресі дитини.

Для обміну досвідом міжнародно проводяться конференції (наприклад, «Міжнародний конгрес з дитячої неврології»), де обговорюються нові підходи. Відзначимо також, що Нобелівські досягнення впливають на цю галузь опосередковано: відкриття факторів росту нервів (Ріта Леві-Мontalчіні, Нобель 1986) стало підґрунтям для дослідження нейротрофічних терапій, відкриття iPSC (Нобель 2012) – поштовхом для клітинної терапії, дослідження мозкової пластичності (нобелівські лауреати 2000–2010-х) – для розвитку методів нейрореабілітації.

Український контекст: В Україні є фахівці і центри, які переймають цей досвід. Уже застосовуються ботулотоксин (широко – в обласних реабілітаційних центрах), інтратекальні помпи (окремі нейрохірургічні відділення встановлюють їх, хоча поки поодиноко), дітям доступна фізіотерапія і ЛФК за сучасними методиками. Приватні клініки пропонують гіпербаричну камеру, проте з огляду на доказову базу це не слід рекомендувати як обов’язковий метод. Натомість варто впроваджувати VR-зали, ігрові кімнати з лікувальним софтом, закуповувати локомоторні тренажери. Українські вчені (наприклад, Інститут генетичної та регенеративної медицини) теж проводять дослідження стовбурових клітин при ДЦП. Важливо інтегруватися у міжнародні клінічні випробування, щоб наші пацієнти мали доступ до передових технологій.

Рекомендації та протокол лікування ДЦП

Спираючись на аналіз доказових методів, можна сформулювати структурований клінічний протокол реабілітації дітей з ДЦП. Він передбачає мультидисциплінарний підхід, поступове впровадження ефективних втручань та моніторинг результатів. Нижче подано поетапний план дій:

1. Раннє виявлення та оцінка стану. Як тільки у дитини встановлено або запідозрено діагноз ДЦП (бажано у віці до 1 року), її беруть під нагляд мультидисциплінарної команди. Команда включає: лікаря-невролога або фізіатра, фізичного терапевта (реабілітолога), ерготерапевта, логопеда, ортопеда, психолога. Проводиться комплексне обстеження – оцінка моторних функцій (шкали GMFM-66, GMFCS рівень), м’язового тонусу (MAS), наявності контрактур, оцінка ковтання, слуху, зору, когнітивного розвитку. Формуються індивідуальні цілі реабілітації разом із сім’єю. Сім’ї надається інформація про ДЦП, прогноз та можливі методи допомоги. Дуже важливо розпочати раннє втручання – стимуляція моторного розвитку немовляти через ігри, масаж, укладки, навчання батьків терапевтичному догляду (наприклад, концепція Bobath або Войта-терапія для немовлят).

2. Базисна реабілітаційна терапія. Основою лікування ДЦП є немедикаментозна реабілітація, тому з моменту встановлення діагнозу призначається постійна програма занять:

• Фізична терапія (ЛФК): індивідуальні заняття 2–5 разів на тиждень, спрямовані на покращення контролю голови, перевертання, сідання, повзання, ходьби – залежно від віку і можливостей. Використовуються методики НDT Bobath, інтенсивні програми типу CME (метод Кастільйо-Моралеса) тощо. При старшому віці – елементи спортивних навантажень, плавання, гіпотерапія за можливості.
• Ерготерапія: розвиток навичок самообслуговування, дрібної моторики, маніпуляцій руками. Використання шини на руку, якщо є схильність до привідного положення, тренування хвату через ігрові завдання.
• Мовна терапія та когнітивна стимуляція: логопед починає працювати з дитиною якомога раніше, навіть якщо вона ще не говорить (стимуляція розуміння, жестове спілкування). Психолог або спеціальний педагог проводить заняття для розвитку когнітивних функцій, соціальних навичок.
• Ортези та допоміжні засоби: підбір ортопедичних пристроїв – нічні шплінти на гомілки для профілактики еквінусу, сидіння з фіксацією тулуба при атетозі, ходунки або параподіум для вертикалізації. Забезпечення при необхідності колісним кріслом, ортезами на кисть тощо. Це підвищує мобільність та запобігає деформаціям.
• Родинно-орієнтований підхід: батьки навчаються вправам, позиціонуванню, включають лікувальну гімнастику в щоденний догляд. Психологічна підтримка сім’ї, залучення до спільнот батьків дітей з ДЦП.

Етап 2 є постійним фоном: ці втручання продовжуються постійно протягом всього дитинства, з корекцією програми залежно від прогресу дитини.

3. Медикаментозне лікування спастичності та інших медичних проблем. Паралельно з реабілітацією, лікар оцінює необхідність медикаментів:

• Якщо у дитини виражена генералізована спастичність, яка заважає рухам чи догляду, призначається баклофен перорально (поступове підвищення дози до ефективної, моніторинг сонливості). За малої ефективності або побічних явищ можливе додавання діазепаму на ніч чи заміна на тизанідин.
• При локальних спастичних деформаціях (наприклад, дуже короткий ахілловий сухожилок через спастику триголового м’яза) плануються ін’єкції ботулотоксину в ці м’язи. Ботулотерапія проводиться лікарем, навченим цьому (ортопед або реабілітолог), приблизно у віці 2–4 років, коли спастичність починає викликати контрактури. Після ін’єкції обов’язкові інтенсивні розтяжки і вправи, гіпсування або носіння ортезу для утримання досягнутого діапазону руху. Цикл повторюється кожні 3–6 міс за потреби. Це запобігає необхідності ранніх ортопедичних операцій.
• Якщо є дистонія або атетоз, розглядається трихексифенідил курсом, з поступовим нарощуванням дози. Проводиться пробний курс 2–3 місяці, оцінюється ефект (чи покращилася керованість рухів, зменшилася патологічна постуральна установка). У разі позитивного ефекту – продовження, при відсутності – відміна.
• Протисудомні препарати: призначаються негайно при діагностиці епілепсії, з урахуванням типу нападів. Ціль – повний контроль нападів, бо неконтрольована епілепсія погіршує реабілітаційний прогноз.
• Інші симптоматичні: за показаннями – лікування гастроезофагеального рефлюксу (часто буває при ДЦП, потрібні ІПП), нутритивна підтримка (зонди або гастростома при тяжких порушеннях ковтання), препарати від слинотечі як згадано вище.

4. Хірургічні та ін’єкційні втручання при потребі. На певному етапі (переважно 4–8 років) проводиться оцінка ортопедичних проблем: підвивихи кульшових суглобів (часте ускладнення при спастичному парапарезі), фіксовані контрактури, деформації хребта. Команда ортопедів та нейрохірургів спільно з реабілітологами ухвалює рішення:

• Ортопедичні операції: при необхідності – відкрите подовження сухожиль (ахіллового, м’язів привідних), коригувальні остеотомії кісток при вивихах стегна, спондилодез при важкому сколіозі тощо. Такі втручання проводяться за абсолютними показаннями (коли консервативні заходи вичерпані) у спеціалізованих центрах, бажано – багаторівнево (щоб одночасно скоригувати кілька проблем і зменшити кількість операцій).
• Селективна дорзальна різотомія (SDR): у дітей зі спастичною диплегією GMFCS II-III (ходять з опорою), віком ~3–6 років, може бути розглянута SDR – нейрохірург перетинає частину чутливих корінців L2–S1, що ведуть до спастичних м’язів ніг. Це знижує спастику назавжди, полегшує фізіотерапію і покращує діапазон рухів. Є критерії відбору (добра сила м’язів, переважання спастики над дистонією). Якщо дитина відповідає критеріям, її направляють в центр нейрохірургії на SDR. Після операції – інтенсивна реабілітація 6–12 міс. Доведено, що SDR у відібраних випадках покращує функцію ходьби і зменшує потребу в ортопедичних операціях.
• Інтратекальна помпа баклофену: для дітей з генералізованою спастичністю GMFCS IV–V, які не ходять, але мають болючі м’язові спазми, або догляд дуже утруднений, доцільно встановити баклофенову помпу. Якщо в центрі є така можливість – проводять пробну ін’єкцію баклофену в спинномозковий канал і оцінюють зниження тонусу. При доброму ефекті імплантують систему. Після цього дитина перебуває під супроводом команди помпи (регулювання дози, заправка помпи кожні ~3 міс). Це значно підвищує комфорт пацієнта і доглядальників.
• Ботулотоксин-терапія: продовжує проводитися періодично, якщо зберігаються фокальні зони спастики після інших втручань, або у нових групах м’язів (наприклад, у верхніх кінцівках, м’язах обличчя при спастичній диплегії можуть виникати проблеми з мімікою чи жуванням – тоді можна розглянути БТА і там).

5. Інтеграція новітніх технологій у реабілітаційну програму. В залежності від можливостей клініки та стану пацієнта, поступово додаються допоміжні методи з доведеною ефективністю:

• Віртуальна реальність та комп’ютерні ігри: якщо клініка має VR-систему або ігрову консоль з реабілітаційним ПЗ, дитину залучають до таких занять 1–2 рази на тиждень. Цілі – покращити рівновагу (через ігри на балансборді чи Kinect), стимулювати рухи руки (ігри типу «лови предмет»), тренувати швидкість ходьби (віртуальна доріжка). Тривалість сесії 20–30 хвилин. Поступово ускладнювати завдання. VR-терапію впроваджувати можна з 4–5-річного віку, коли дитина здатна взаємодіяти з грою. Обов’язково відслідковувати прогрес за допомогою кількісних метрик (напр. до і після курсу тест «хід по лінії» або Time-Up-And-Go).
• Біофідбек: при наявності апаратури ЕМГ-біофідбек – включати 2 рази на тиждень заняття з біофідбеком, наприклад для тренування розслаблення м’язів-антагоністів під час руху або навчання активації слабких м’язів. Особливо корисно при ході – вчити дитину активніше розгинати стегно чи коліно, показуючи сигнал від відповідних м’язів на екрані. Курси біофідбек-терапії проводити по 10–15 сесій з наступною перервою.
• Транскраніальна стимуляція (TMS/tDCS): за наявності обладнання та спеціалістів, можна впроваджувати ці методи як частину програми. Наприклад, tDCS: проводити 20-хвилинні сесії анодної стимуляції моторної кори безпосередньо перед або під час занять ЛФК, курсом 10–15 сеансів. rTMS: проводити курси неінвазивної магнітної стимуляції (наприклад, 10 сесій низькочастотної rTMS над доповерхневими зонами, пов’язаними зі спастичною кінцівкою) з подальшим тестуванням тонусу і рухів. Ці процедури поки впроваджувати переважно в рамках наукових протоколів або індивідуального лікування за згодою батьків, оскільки вони нові. Необхідно документувати зміни (оцінки GMFM, відеозаписи моторних навичок до/після).
• Функціональна електростимуляція: рекомендується широко застосовувати у клініці. Наприклад, щоденно під час ЛФК використовувати портативні стимулятори на м’язи-згиначі ступні, м’язи-розгиначі коліна, згиначі ліктя – залежно від того, які групи слабкі. Також розглянути обладнання FES-велосипед (типу ергометра з електростимуляцією), де дитина тренує ноги, навіть якщо сама не може крутити педалі – стимуляція викликає рух і м’язи працюють.
• Робототехніка: якщо наявний локомат або інші роботизовані тренажери – включати їх використання 2–3 рази на тиждень як доповнення до традиційної терапії. Стежити за тим, щоб робототерапія не витісняла активні вправи, а була у комплексі. Робот переважно корисний для дітей, які не можуть виконувати правильний рух самостійно – він їм допоможе відчути патерн. Але дітей, які можуть ходити з мінімальною підтримкою, краще стимулювати до самостійної активності з фізичною допомогою, ніж повністю покладатися на екзоскелет.
• Клітинна терапія: поки що в Україні не входить у стандарт, але якщо батьки зацікавлені та є можливість потрапити у клінічне дослідження (або використовувати збережену пуповинну кров) – після детального обговорення ризиків/вигод можна розглянути інфузію аутологічної пуповинної крові у віці 1–3 років, коли, як показали дослідження, це найбільш ефективно. Проводити лише в установі, що має досвід і дозволи на такі процедури. Після введення клітин – посилення реабілітації, оцінка через 3, 6, 12 міс за GMFM, відеоаналізом тощо. Якщо ж батьки пропонують поїхати за кордон «на стовбурові клітини» поза дослідженнями – пояснити їм поточний статус доказовості, аби рішення було виваженим.
• Нові ліки/протоколи: відстежувати появу в Україні або сусідніх країнах нових препаратів (напр. канабіноїдів). Якщо офіційно доступні ліки на основі канабідіолу для дітей – можна обговорити з батьками їх використання «off-label» при тяжкій спастичності, яка не піддається іншим засобам. Дозування та контроль – за протоколами епілепсії (оскільки канабідіол схвалений для лікування епілепсії у дітей, його профіль відомий).

6. Моніторинг прогресу та корекція плану. Протокол передбачає регулярну оцінку досягнень і проблем:

• Кожні 6 місяців проводити мультидисциплінарний консиліум по пацієнту: порівняння показників GMFM, оцінка нових навичок (чи почав сидіти, ходити з підтримкою тощо), перегляд цілей. За потреби – коригувати індивідуальний план (наприклад, якщо дитина досягла достатнього контролю голови, наступна мета – навчити її сидіти самостійно; якщо виникла контрактура – додати розробку або планувати операцію).
• Вести документацію та відеоархів: короткі відео основних моторних навичок раз на рік, щоб об’єктивно відслідковувати динаміку і демонструвати батькам прогрес/проблеми.
• Оцінювати переносимість втручань: чи немає побічних ефектів від ліків (за необхідності коригувати дози), чи не перевантажена дитина заняттями (уникати «burnout» – реабілітація має бути інтенсивною, але посильною і цікавою для дитини).

7. Перехід у підлітковий вік та доросле життя. Протокол має включати планування довготривалої підтримки. У підлітковому віці акценти зміщуються: більше уваги до соціальної адаптації, професійної орієнтації, максимального розвитку незалежності. Якщо хтось із методів не був використаний у дитинстві, але міг би дати ефект у підлітка (наприклад, DBS при тяжкій дистонії) – розглянути і на цьому етапі. Забезпечити наступність при передачі пацієнта до дорослої мережі (реабілітологи для дорослих, центри працевлаштування інвалідів тощо).

Організаційні аспекти впровадження протоколу

Для успішної реалізації описаного протоколу в клінічній практиці, необхідно:

• Підготовка кадрів: навчання реабілітаційних команд сучасним методикам. Проведення тренінгів для фізичних терапевтів по VR-терапії, біофідбеку, для лікарів – по ботулінотерапії, менеджменту помп, tDCS/TMS. Залучення досвідчених наставників (можливо, з-за кордону) для підвищення кваліфікації.
• Матеріально-технічна база: оснащення центрів реабілітації необхідним інвентарем. Мінімально – зали ЛФК, бруси для ходьби, ортези, басейн або ванни для гідротерапії. По можливості – придбання сучасних систем: хоча б одного комплекту VR, апарату для біофідбеку (ЕМГ), стимулятора TMS (якщо є навчені кадри), апарату для ФЕС/ергометр. Обладнання гіпербаричної камери не є пріоритетним через сумнівну ефективність.
• Міждисциплінарна взаємодія: налагодити регулярні консиліуми неврологів, ортопедів, реабілітологів. Розробити єдині критерії направлення на операції чи інтенсивні протоколи (щоб усі фахівці говорили «однією мовою» щодо показань).
• Пацієнтоорієнтованість: включати батьків у планування терапії, враховувати їхні побажання. Забезпечити навчальні матеріали українською мовою про всі методи (брошури, пам’ятки про ботулотоксин, про догляд вдома, про альтернативну комунікацію і т.д.).
• Оцінка ефективності впровадження: збирати статистику результатів у своїй клініці – який відсоток дітей почав сидіти у 2 роки, ходити у 5 років тощо, порівнювати з міжнародними показниками, коригувати підходи якщо треба. Публікувати власні спостереження у наукових виданнях, тим самим вносячи вклад у світовий досвід.

Висновок: Сучасне лікування ДЦП – це поєднання перевірених часом методів (реабілітація, ортопедична корекція, медикаменти) з інноваційними технологіями (нейростимуляція, VR, клітинна терапія). Кожен метод слід оцінювати з позицій доказової медицини: впроваджувати те, що має підтверджену ефективність, і обережно експериментувати з новим – в контексті наукових протоколів. Для України оптимальною є стратегія переймати найкращі світові практики, адаптуючи їх до наших ресурсів. Клініка ЦСМ активно впроваджує цей підхід, поєднуючи світові стандарти з інноваціями для ефективного лікування дітей з ДЦП. Запропонований протокол, заснований на аналізі світового досвіду останніх 20 років, допоможе стандарталізувати допомогу дітям з ДЦП, підвищити її ефективність та покращити якість життя пацієнтів і їхніх родин.

Автор Кіян О.С.
Засновник та директор клініки ЦСМ